O que decide a resposta

"Sintomas se iniciaram nos pés e ascenderam até raiz de coxas [...] reflexos osteotendinosos globalmente abolidos; reflexo cutâneo plantar em flexão; paralisia facial de padrão periférico à direita e à esquerda". O padrão de tetraparesia flácida e arreflexa ascendente associado à diplejia facial após gatilho imunológico (vacina há uma semana) define a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), cujo tratamento comprovado é imunoglobulina venosa (ou plasmaférese) — nunca corticoide.

Raciocínio clínico

O quadro é de acometimento do segundo neurônio motor (nervo periférico): fraqueza com predomínio distal e hiporreflexia/arreflexia precoce, sem sinal de Babinski (cutâneo-plantar em flexão) e sem nível sensitivo. A taquicardia de repouso (FC 115 bpm) denota disautonomia, complicação frequente na SGB.

Na mielite transversa, a lesão medular aguda cursa com nível sensitivo nítido no tronco e disfunção esfincteriana precoce (bexiga neurogênica), que estão expressamente normais no caso. Na fase crônica ou subaguda, a lesão medular evolui com hiperreflexia e Babinski; mesmo no choque medular inicial, a ausência de diplejia facial periférica e a presença de nível sensitivo demarcado afastam essa hipótese.

Em relação à miosite, a fraqueza seria exclusivamente proximal e simétrica, com preservação dos reflexos tendinosos profundos, ausência de acometimento de nervos cranianos e níveis de CPK tipicamente muito elevados (geralmente nos milhares), não os discretos 438 UI/L observados.

Confirmada a SGB, a escolha terapêutica divide as alternativas: corticoides em monoterapia isolada não têm benefício na SGB e podem retardar a recuperação motora. A terapia modificadora de curso aceita é a imunoglobulina humana intravenosa ou a plasmaférese.

Por que acontece

O estímulo imunogênico prévio (vacina ou infecção precedente por Campylobacter jejuni, CMV ou arboviroses) induz a formação de anticorpos por mimetismo molecular contra antígenos de superfície dos nervos periféricos, como gangliosídeos. A resposta inflamatória causa desmielinização segmentar aguda e bloqueio de condução nos nervos motores e cranianos, resultando em paralisia flácida, arreflexia e disfunção autonômica.

Conduta

Imunoglobulina humana endovenosa (IgEV) na dose de 0,4 g/kg/dia por 5 dias (dose total de 2 g/kg) ou plasmaférese (5 sessões ao longo de 7 a 14 dias), ambas com eficácia equivalente, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde e as diretrizes da Peripheral Nerve Society.

A pulsoterapia com metilprednisolona ou corticoterapia oral não deve ser prescrita, pois ensaios clínicos demonstraram ausência de eficácia e potencial prejuízo na evolução da SGB isolada.

A monitorização em UTI ou leito semi-intensivo é prioritária para rastreio de insuficiência respiratória iminente (acompanhamento da capacidade vital forçada ou ventilometria pela regra dos 20/30/40: capacidade vital < 20 mL/kg, pressão inspiratória máxima < 30 cmH₂O e pressão expiratória máxima < 40 cmH₂O indicam intubação eletiva).

Como isso cai nas provas

• –Mielite transversa: cursa com nível sensitivo bem demarcado no tronco e retenção urinária precoce; Guillain-Barré poupa esfíncteres e não apresenta nível sensitivo nítido.
• –Miastenia gravis: fraqueza flutuante que piora com o esforço (fatigabilidade), acometimento extraocular precoce (ptose e diplopia) e reflexos tendinosos profundos preservados; Guillain-Barré cursa com arreflexia global e déficit fixo/progressivo.
• –Corticoterapia na SGB: alternativa errada obrigatória em questões de conduta. O tratamento farmacológico é IgEV ou plasmaférese; corticoide não funciona e não deve ser usado isoladamente.