O que decide a resposta

"Carga viral realizada na 18ª e 35ª semanas de gestação: indetectável." A confirmação de carga viral indetectável após a 34ª semana é o divisor de águas: define a via de parto por indicação obstétrica e, de acordo com as diretrizes nacionais, dispensa o uso de zidovudina (AZT) intravenosa no periparto.

Raciocínio clínico

A via de parto na gestante vivendo com HIV depende diretamente da carga viral aferida a partir de 34 semanas. Quando a carga viral é menor que 50 cópias/mL (ou indetectável), a taxa de transmissão vertical é residual e não difere entre parto vaginal e cesariana, garantindo o direito à via de parto obstétrica.

No planejamento da assistência intraparto, o princípio basilar é reduzir o contato feto-materno desnecessário:

• –Evita-se amniotomia artificial, priorizando a rotura espontânea de membranas, pois a bolsa íntegra serve como barreira mecânica.
• –Evita-se episiotomia e instrumentações desnecessárias pelo risco de sangramento e microlesões fetais.

A cesariana eletiva às 38 semanas ficaria restrita aos casos com carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida no terceiro trimestre, cenário no qual o AZT intravenoso também seria obrigatório.

Por que acontece

Com a replicação viral suprimida pela TARV potente, o risco de transmissão vertical intraparto é inferior a 1%. Por isso, a infusão contínua de AZT venoso perde o benefício preventivo adicional e procedimentos invasivos locais (como amniotomia ou episiotomia) apenas aumentam o tempo de exposição fetal a microlesões sem trazer ganho obstétrico.

Conduta

Via de parto por indicação obstétrica, preservando as bolsas ovulares até a rotura espontânea e evitando episiotomia de rotina ou procedimentos invasivos (como fórceps com feto desidratado/eletrodo de couro cabeludo), segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV do Ministério da Saúde.

Não prescrever AZT intravenoso durante o trabalho de parto ou cesariana para gestantes com carga viral suprimida documentada a partir da 34ª semana de gestação.

Para o recém-nascido, a profilaxia pós-exposição será estratificada conforme o risco: baixo risco (mãe com carga viral indetectável desde antes da 28ª semana e mantida no parto) recebe apenas AZT xarope por 28 dias.

Como isso cai nas provas

A estratificação de conduta pelo ponto de corte de 1.000 cópias/mL costuma ser contraposta em três cenários:

• –Carga viral indetectável (< 50 cópias/mL) após 34 semanas: parto por indicação obstétrica e sem AZT venoso no parto.
• –Carga viral entre 50 e 999 cópias/mL após 34 semanas: via de parto obstétrica mantida, mas com AZT venoso obrigatório durante o parto.
• –Carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida após 34 semanas: cesariana eletiva programada para 38 semanas, com AZT venoso iniciado 3 horas antes da incisão até o clampeamento do cordão.