Mulher, 56a, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de aparecimento de nódulo mamário à direita, indolor, há dois meses. Exame físico: mamas simétricas, sem abaulamentos ou retrações; alteração de textura da pele com hiperemia e edema em quadrante superior direito (QSD) de mama direita (D). Palpa-se nódulo endurecido e mal delimitado de 2cm em QSD de mama D, axila D com linfonodo palpável de 1cm endurecido e fossas supraclaviculares livres. A CONDUTA É INDICAR:
O rastreamento aplica-se exclusivamente a pessoas assintomáticas; diante de nódulo palpável e alterações de pele, a finalidade do exame é diagnóstica.
Em mulheres acima de 40 anos com nódulo suspeito, o exame inicial de escolha é a mamografia, sendo a ultrassonografia um método complementar.
A ressonância magnética não é exame de imagem de primeira linha para avaliação inicial de nódulos mamários palpáveis na rotina ambulatorial.
Mulher sintomática com nódulo palpável e alterações cutâneas tem indicação de mamografia com finalidade diagnóstica para caracterizar a lesão e planejar a biópsia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Rastreamento e BI-RADS
O que decide a resposta
"Nódulo mamário à direita, indolor, há dois meses" e "alteração de textura da pele com hiperemia e edema". Em paciente sintomática, o exame de imagem tem finalidade diagnóstica, e nunca de rastreamento — conceito reservado estritamente para a população assintomática.
Raciocínio clínico
O caso descreve uma mulher de 56 anos com nódulo palpável suspeito (endurecido, mal delimitado, 2 cm), associado a linfonodomegalia axilar ipsilateral e edema cutâneo (aspecto em casca de laranja), achados que levantam forte suspeita de carcinoma mamário.
A definição da conduta exige diferenciar a investigação diagnóstica do rastreamento populacional:
- –O rastreamento destina-se a mulheres sem sinais nem sintomas de doença mamária.
- –A orientação diagnóstica aplica-se a quem apresenta queixa clínica ou alteração no exame físico, demandando mamografia diagnóstica (com incidências adicionais e compressão focal/magnificação, se necessário).
A ultrassonografia e a ressonância magnética não substituem a mamografia como exame radiológico inicial nesta faixa etária. A ultrassonografia entra como complemento da mamografia para guiar a biópsia percutânea, enquanto a ressonância fica restrita a indicações selecionadas.
Por que acontece
O tumor invade o estroma mamário e gera reação desmoplásica com tração tecidual, tornando a lesão endurecida e de limites imprecisos. O edema e a alteração de textura da pele decorrem do bloqueio da drenagem linfática subdérmica por êmbolos neoplásicos. A mamografia identifica o padrão da massa, sua extensão e a presença de microcalcificações pleomórficas associadas.
Conduta
Solicitar mamografia diagnóstica bilateral com complemento por ultrassonografia mamária e axilar, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM).
A confirmação histopatológica deve ser realizada por core biopsy (biópsia por agulha grossa) da lesão primária e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biópsia do linfonodo axilar suspeito. Não solicitar o exame como rastreamento no formulário de encaminhamento, pois o fluxo de regulação para lesões sintomáticas prioriza o acesso rápido à elucidação diagnóstica.
Como isso cai nas provas
- –Rastreamento versus Investigação Diagnóstica: o ponto decisivo é a presença de sintomas. Mulher assintomática faz mamografia de rastreamento; mulher com nódulo palpável, derrame papilar sanguinolento ou retração faz mamografia com finalidade diagnóstica.
- –Câncer de Mama Hereditário: em pacientes de alto risco (mutação confirmada de BRCA1/2 ou cálculo de risco cumulativo elevado), o rastreamento inclui ressonância anual intercalada com mamografia a partir dos 25 a 30 anos. Essa rotina difere da paciente de risco habitual que abre quadro com lesão palpável, cuja propedêutica inicial é focada na mamografia diagnóstica.
Para memorizar
- –Paciente assintomática = mamografia de rastreamento
- –Nódulo palpável ou alteração cutânea = mamografia diagnóstica
- –Mulher ≥ 40 anos com nódulo suspeito: mamografia é o exame inicial
- –Ultrassonografia entra como complemento, não como exame isolado
- –Diagnóstico tecidual padrão: biópsia por agulha grossa (core biopsy)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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