O que decide a resposta

"Hipertensão arterial há 10 anos, em uso regular de metildopa" associada a "dor de estômago e alguns episódios de cefaleia, principalmente nucal" em uma gestação de 37 semanas. O antecedente define a hipertensão prévia, e os sintomas de iminência de eclâmpsia apontam para a sobreposição de pré-eclâmpsia, com indicação de interrupção da gestação por ter atingido o termo.

Raciocínio clínico

Uma gestante sabidamente hipertensa há uma década que desenvolve sintomas neurológicos e gastrintestinais típicos de disfunção de órgãos-alvo (cefalalgia nucal e epigastralgia) apresenta, por definição, suspeita de hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta. Não se trata de pré-eclâmpsia isolada porque a patologia vascular é prévia à 20ª semana gestacional.

A conduta diante de uma síndrome hipertensiva descompensada no terceiro trimestre exige estadiamento laboratorial materno imediato (plaquetas, creatinina, transaminases, proteinúria/relação proteinúria-creatininúria) e avaliação do bem-estar fetal com cardiotocografia.

Com a idade gestacional em 37 semanas, a conduta obstétrica definitiva é a resolução do parto. A via de parto preferencial na pré-eclâmpsia é a via vaginal, sendo a indução de parto a conduta padrão na ausência de contraindicação obstétrica; a presença de pré-eclâmpsia não é indicação mandatória de cesariana.

Por que acontece

O endotélio previamente remodelado pela hipertensão de longa data sofre com o estresse antiangiogênico placentário no final da gestação. O vasoespasmo cerebral difuso desencadeia a cefaleia occipital, enquanto o edema e o estiramento da cápsula de Glisson pela isquemia e microtrombose hepática provocam a dor em epigástrio.

Conduta

Internação imediata, coleta de exames laboratoriais para pesquisa de disfunção endotelial/síndrome HELLP (hemograma com contagem de plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas, creatinina e relação proteinúria/creatininúria em amostra isolada) e realização de cardiotocografia basal, segundo as diretrizes de Síndromes Hipertensivas na Gestação da FEBRASGO (2023).

Como a paciente atingiu 37 semanas e apresenta sintomas de gravidade, a interrupção da gestação está indicada.

Deve-se programar a resolução preferencialmente por via vaginal com indução do parto caso o colo e as condições fetais permitam, reservando a cesariana apenas para indicações obstétricas habituais. Paralelamente, diante de iminência de eclâmpsia, indica-se a neuroproteção materna com sulfato de magnésio (regime de Pritchard ou Zuspan). Não manter conduta expectante ambulatorial, sob risco elevado de convulsão eclâmica e descolamento prematuro de placenta.

Como isso cai nas provas

• –Pré-eclâmpsia pura: surge após a 20ª semana de gestação em mulher previamente normotensa, enquanto a crônica sobreposta se instala em quem já tinha diagnóstico de hipertensão antes da gestação ou antes da 20ª semana.
• –Síndrome HELLP: caracterizada objetivamente pela presença de esquizócitos ou hemólise microangiopática (LDH ≥ 600 U/L), plaquetopenia (< 100.000/mm³) e lesão hepática (AST/ALT ≥ 2 vezes o limite superior normal).
• –Via de parto na pré-eclâmpsia: a prova frequentemente tenta transformar pré-eclâmpsia grave em indicação absoluta de cesariana; o critério correto prioriza a via vaginal com indução, desde que haja estabilidade materno-fetal.