O que decide a resposta

"hemoglobina=11,4g/dL; hematócrito=36%". O ponto de corte do Ministério da Saúde e da OMS para anemia na gestação é hemoglobina < 11 g/dL. Como a gestante apresenta 11,4 g/dL, o hemograma está normal para a idade gestacional e afasta qualquer diagnóstico de anemia, definindo a prescrição profilática de 40 mg de ferro elementar ao dia.

Raciocínio clínico

A análise dos exames da rotina pré-natal de 21 semanas mostra normalidade generalizada:

• –Hemoglobina de 11,4 g/dL e hematócrito de 36%: normais para o segundo trimestre.
• –Glicemia de jejum de 82 mg/dL: descarta hiperglicemia no pré-natal precoce (o ponto de corte para diabetes gestacional no rastreio inicial é glicemia ≥ 92 mg/dL).
• –Sorologias: imune à toxoplasmose (IgG reagente e IgM não reagente) e vacinada para hepatite B (anti-HBs positivo isolado, com HBsAg e anti-HBc negativos).

A queixa de menorragia desde a menarca traz atenção ao risco de ferropenia, mas os exames atuais mostram que a paciente não desenvolveu anemia. Dessa forma, descartam-se as hipóteses de anemia ferropriva instalada e traço talassêmico, que exigiriam hemoglobina francamente reduzida com microcitose acentuada.

A conduta para gestantes sem anemia a partir da 20ª semana é a suplementação profilática universal de ferro.

Por que acontece

Na gravidez, o volume plasmático materno expande cerca de 45% a 50%, enquanto a massa eritrocitária cresce apenas 20% a 30%. Essa desproporção causa a hemodiluição fisiológica, reduzindo a viscosidade sanguínea e justificando por que o limiar de anemia cai de 12 g/dL (fora da gestação) para 11 g/dL no ciclo gravídico-puerperal.

Conduta

Manter pré-natal habitual e prescrever suplementação profilática com 40 mg de ferro elementar ao dia (equivalente a 1 comprimido de sulfato ferroso de 200 mg), iniciada a partir da 20ª semana de gestação e mantida até o terceiro mês pós-parto ou término da lactação, conforme o Ministério da Saúde (Manual de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco).

Não prescrever doses terapêuticas de reposição de ferro (120 a 200 mg de ferro elementar/dia) para gestantes com hemoglobina normal: doses altas desnecessárias pioram sintomas gastrointestinais como constipação e náuseas, prejudicando a adesão sem trazer benefício hematológico.

Como isso cai nas provas

• –Anemia fora da gestação versus anemia gestacional: fora da gestação o limite é Hb < 12 g/dL, enquanto na gravidez o ponto de corte cai para Hb < 11 g/dL devido à hemodiluição.
• –Dose profilática versus dose terapêutica de ferro: a profilaxia utiliza 40 mg de ferro elementar/dia (200 mg de sulfato ferroso); o tratamento da anemia ferropriva leve/moderada (Hb entre 8 e 10,9 g/dL) exige dose terapêutica de 120 a 200 mg de ferro elementar/dia (3 a 5 comprimidos de sulfato ferroso fracionados).
• –Eletroforese de hemoglobina: indicada em gestantes com anemia microcítica que não respondem à reposição adequada de ferro ou com histórico familiar/pessoal de hemoglobinopatias, e não no rastreio inicial de pacientes sem anemia.