O que decide a resposta

"Nódulo hipofisário de 6mm" associado a "Prolactina=91ng/mL", galactorreia e irregularidade menstrual fecha o diagnóstico de microprolactinoma sintomático (lesão < 10 mm). A primeira linha de tratamento para prolactinomas, sejam micro ou macroadenomas, é farmacológica com agonistas dopaminérgicos, e não cirúrgica.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a síndrome hiperprolactinêmica típica em mulher jovem (galactorreia bilateral e oligomenorreia por hipogonadismo hipogonadotrófico funcional) com confirmação laboratorial e etiológica. O TSH normal descarta hipotireoidismo primário como causa da elevação de prolactina.

A ressonância mostra lesão de 6 mm, definindo um microadenoma (< 10 mm). Ao contrário da maioria dos outros tumores hipofisários funcionantes (como os produtores de GH ou ACTH, cujo tratamento primário costuma ser cirúrgico), o prolactinoma responde de forma excelente ao tratamento medicamentoso.

A cirurgia transesfenoidal fica reservada para casos de resistência ou intolerância grave aos agonistas dopaminérgicos, ou quando há defeito campimétrico agudo por apoplexia/compressão quiasmática não responsiva. Apenas observar com imagem anual não é conduta adequada aqui porque a paciente é sintomática e apresenta hipoestrogenismo funcional decorrente da anovulação.

Por que acontece

A dopamina hipotalâmica atua nos receptores D₂ dos lactotrofos hipofisários exercendo um tônus inibitório tônico sobre a transcrição e liberação da prolactina. Os agonistas dopaminérgicos mimetizam essa ação fisiológica, bloqueando a secreção hormonal e induzindo apoptose e fibrose celular, o que reduz o tamanho do adenoma na grande maioria dos casos.

Conduta

O tratamento inicial de escolha é o agonista dopaminérgico, preferencialmente a cabergolina (dose inicial de 0,5 mg por semana, titulada conforme prolactina sérica), ou alternativamente a bromocriptina, conforme a diretriz da Endocrine Society e o Consenso Brasileiro de Hiperprolactinemia da SBEM. A cabergolina é superior em eficácia na normalização da prolactina e na redução tumoral, além de apresentar menor frequência de efeitos adversos gastrointestinais.

Não se deve encaminhar a paciente para cirurgia transesfenoidal de entrada, nem restringir contraceptivos hormonais de baixa dose se houver indicação contraceptiva após o controle clínico.

Como isso cai nas provas

Prolactinoma costuma ser contraposto a dois cenários principais de doenças selares e endócrinas:

• –Efeito haste (pseudoprolactinoma): tumores não funcionantes que comprimem a haste hipofisária reduzem o aporte de dopamina e elevam a prolactina, mas raramente ultrapassam 100 ng/mL, e não regridem de tamanho com agonista dopaminérgico.
• –Hipotireoidismo primário: o TRH elevado estimula os lactotrofos e causa hiperprolactinemia e galactorreia; o diferencial se faz dosando o TSH antes de solicitar imagem selar desnecessária.
• –Adenoma produtor de GH (acromegalia) e produtor de ACTH (doença de Cushing): nesses dois casos, a conduta inicial padrão é a cirurgia transesfenoidal, diferindo radicalmente do prolactinoma, que começa por via medicamentosa.