Mulher, 25a, vem para avaliação de planejamento familiar após encaminhamento pela reumatologia. Apresenta ciclos menstruais com fluxo aumentado e coágulos, com duração de 10 dias, nos últimos seis meses. Antecedentes: G0P0, menarca aos 15 anos, vida sexual ativa, parceiro único; tem diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há três anos, em uso regular de hidroxicloroquina e metotrexato. hemoglobina=9g/dL, hematócrito=30%, leucócitos=2.000/mm3, plaquetas=60.000/mm3. Pesquisa de anticorpo anticardiolipina e de anticorpo anticélula (FAN) positivos. Ultrassonografia pélvica: sem alterações em útero e ovários. O MÉTODO CONTRACEPTIVO MAIS ADEQUADO É:
Embora não aumente risco trombótico, o DIU de cobre eleva o fluxo menstrual e a cólica, agravando a anemia e o quadro hemorrágico já existente.
Método altamente eficaz, seguro na vigência de anticorpos antifosfolipídeos (categoria 2 da OMS) e de primeira linha para redução do fluxo menstrual em pacientes com menorragia e anemia.
Qualquer contraceptivo oral combinado contém etinilestradiol e é classificado como categoria 4 da OMS em pacientes com anticorpos antifosfolipídeos, pelo risco proibitivo de trombose.
Reduzir a dose hormonal do componente estrogênico não anula o risco tromboembólico do estrogênio em portadoras de anticorpo anticardiolipina positivo (permanece categoria 4 da OMS).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Pesquisa de anticorpo anticardiolipina e de anticorpo anticélula (FAN) positivos" somado a "ciclos menstruais com fluxo aumentado e coágulos, com duração de 10 dias" e "hemoglobina=9g/dL".
A presença de anticorpos antifosfolipídeos contraindica formalmente qualquer método contraceptivo contendo estrogênio. Ao mesmo tempo, o sangramento uterino aumentado com anemia descarta o DIU de cobre por piorar a perda sanguínea, tornando o SIU de levonorgestrel a escolha ideal.
Raciocínio clínico
A análise exige cruzar a segurança trombótica com o controle do fluxo menstrual e a alta eficácia contraceptiva, necessária pelo uso de metotrexato (droga teratogênica).
Os métodos combinados (orais, anel ou injetável mensal) são categoria 4 da OMS em pacientes com lúpus e anticorpos antifosfolipídeos positivos (como o anticardiolipina), pelo risco inaceitável de trombose venosa e arterial. Isso elimina imediatamente os anticoncepcionais orais combinados, independentemente da dose hormonal.
Resta a escolha entre métodos não estrogênicos. O DIU de cobre é seguro do ponto de vista vascular, mas induz aumento do fluxo menstrual e dismenorreia, sendo uma péssima indicação para quem já tem anemia sintomática e sangramento excessivo.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é classificado como categoria 2 da OMS para presença de antifosfolipídeos, oferece eficácia de longo prazo comparável à laqueadura e atua reduzindo drasticamente o fluxo menstrual, tratando a perda volêmica.
Por que acontece
O estrogênio eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais, o que em pacientes com anticorpos antifosfolipídeos dispara a cascata de trombose.
No endométrio, o levonorgestrel liberado localmente pelo SIU produz atrofia glandular e estroma decidualizado, promovendo redução de até 90% do volume menstrual e estabilização dos níveis hematimétricos.
Conduta
Inserção ambulatorial do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (52 mg), conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS.
Plaquetometria de 60.000/mm³ permite a inserção do dispositivo com segurança, dispensando transfusão profilática de plaquetas (o limiar de maior preocupação para sangramento no procedimento intrauterino situa-se abaixo de 20.000 a 50.000/mm³).
Não prescrever contraceptivos orais combinados nem injetável mensal devido ao risco de tromboembolismo associado ao estrogênio.
Como isso cai nas provas
A confusão direta se dá entre o DIU de cobre e o SIU de levonorgestrel:
- –DIU de cobre versus SIU-LNG no sangramento: o DIU de cobre não afeta a coagulação, mas aumenta em 30-50% a perda sanguínea menstrual; se a questão traz sangramento aumentado ou anemia, a indicação pende para o SIU-LNG.
- –Lúpus sem antifosfolipídeo versus lúpus com antifosfolipídeo: lúpus com anticorpo antifosfolipídeo positivo ou desconhecido torna o estrogênio categoria 4; lúpus inativo e com anticorpos comprovadamente negativos classifica os combinados como categoria 2.
Para memorizar
- –Lúpus com anticorpo antifosfolipídeo positivo: estrogênio é contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS)
- –SIU de levonorgestrel no lúpus com antifosfolipídeo: categoria 2 (benefício supera o risco)
- –Sangramento uterino aumentado com anemia: contraindica clinicamente o DIU de cobre (que aumenta fluxo)
- –Metotrexato é teratogênico e exige método contraceptivo de alta eficácia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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