O que decide a resposta

"Idade gestacional de 30 semanas" e "perda de líquido amniótico por via vaginal em grande quantidade", sem febre, taquicardia ou contrações. Temos uma rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (RPMO) entre 24 e 34 semanas sem complicações, o que define conduta expectante: corticoterapia, antibioticoterapia de latência/profilaxia e vigilância materno-fetal, sem indicação de parto imediato, tocolítico ou sulfato de magnésio neste momento.

Raciocínio clínico

A perda súbita e volumosa de líquido amniótico confirma a amniorrexe. Na abordagem da RPMO pré-termo, a primeira decisão é definir se a conduta será ativa (interrupção da gestação) ou expectante.

A interrupção imediata é reservada para:

• –Idade gestacional ≥ 34 semanas;
• –Sofrimento fetal agudo;
• –Diagnóstico clínico de corioamnionite (febre materna associada a taquicardia fetal/materna, dor uterina ou líquido fétido);
• –Descolamento prematuro de placenta.

Nossa paciente tem 30 semanas de idade gestacional, sinais vitais normais, ausência de dinâmica uterina e ausência de infecção. A conduta é prolongar a gestação até as 34 semanas.

Por que não fazer tocolítico? Porque na presença de bolsa rota a tocólise não melhora o prognóstico neonatal, mascara sinais de corioamnionite e aumenta o risco de sepse. E por que não usar sulfato de magnésio agora? Porque a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio é feita apenas quando o parto é iminente (dentro das próximas 24 horas) em gestações abaixo de 32 semanas — e aqui planejamos conduta expectante.

Por que acontece

A integridade das membranas atua como barreira estéril entre o meio vaginal e a cavidade amniótica. Com a rotura, bactérias do trato genital inferior ganham acesso ascendente, tornando a infecção intramniótica uma questão de tempo e contraindicando medidas que tentem deter o trabalho de parto caso ele se instale espontaneamente.

Conduta

Internação hospitalar sob conduta expectante até 34 semanas, segundo a Febrasgo (2021) e o Ministério da Saúde.

Prescreve-se:

• –Corticoterapia para maturação pulmonar: betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, total de 2 doses (ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas, 4 doses);
• –Antibioticoterapia de latência: esquema habitual com ampicilina (2 g IV 6/6h por 48h) associada a eritromicina ou azitromicina, seguido de amoxicilina por mais 5 dias, prolongando o período de latência e cobrindo o estreptococo do grupo B (S. agalactiae);
• –Vigilância fetal e triagem infecciosa: cardiotocografia, perfil biofísico fetal, hemograma seriado e controle de temperatura materna a cada 4 a 6 horas.

Não realizar tocólise e não infundir sulfato de magnésio profilático sem perspectiva de parto iminente.

Como isso cai nas provas

Rotura prematura de membranas se confunde rotineiramente com duas situações:

• –Corioamnionite clínica: aqui surgem febre materna, taquicardia, dor uterina ou leucocitose com desvio. O que separa é a conduta — com corioamnionite, o parto é indicado imediatamente por via obstétrica mais rápida, associando-se antibióticos de amplo espectro (ampicilina + gentamicina), independentemente da idade gestacional.
• –Trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra: permite tocólise para completar o ciclo de corticoide e neuroproteção com sulfato de magnésio. A presença de bolsa rota elimina o uso de tocolítico para prolongar a gestação.