O que decide a resposta

"Gestante de 29 semanas" com "HBeAg=positivo" fecha a conduta. A presença do HBeAg traduz alta replicação viral e risco elevado de transmissão vertical, indicando a introdução de profilaxia antiviral com tenofovir a partir de 28 a 32 semanas, além da imunoprofilaxia completa (vacina + imunoglobulina) para o recém-nascido nas primeiras horas de vida.

Raciocínio clínico

O perfil sorológico materno mostra HBsAg reagente e anti-HBc reagente com transaminases normais, caracterizando infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV). O achado definidor é o HBeAg reagente, marcador direto de replicação ativa e viremia elevada, no qual a taxa de transmissão intraparto pode ultrapassar 90% na ausência de intervenções.

Nossa paciente encontra-se com 29 semanas de gestação, exatamente dentro da janela prioritária (28ª a 32ª semana) para redução da carga viral antes do parto. Adiar o tratamento para o puerpério anula a proteção fetal, e limitar a conduta ao monitoramento de transaminases ignora o risco de cronificação neonatal, que atinge 90% dos recém-nascidos infectados.

Embora a quantificação do HBV-DNA seja parte do seguimento laboratorial, a positividade documentada do HBeAg já constitui critério autônomo para iniciar o antiviral na gestante no terceiro trimestre, sem atrasar a profilaxia medicamentosa.

Por que acontece

A passagem transplacentária do HBV e as microtransfusões materno-fetais no trabalho de parto colocam o neonato em contato com sangue infectado. Quando a viremia é muito alta, a imunoprofilaxia neonatal isolada (vacina e imunoglobulina) pode falhar em até 10% a 30% dos casos. O tenofovir inibe a transcriptase reversa viral, derruba a carga viral circulante até o termo e restaura a eficácia protetora da imunização do recém-nascido.

Conduta

Prescrever tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg/dia por via oral, com início entre a 28ª e a 32ª semana de gestação e manutenção até o parto (ou por 4 a 12 semanas após o parto, conforme o PCDT de Hepatite B do Ministério da Saúde 2023 e FEBRASGO).

Para o recém-nascido, a conduta é a imunoprofilaxia combinada: administrar a vacina contra hepatite B e a imunoglobulina hiperimune (HBIG) 0,5 mL IM em membros distintos, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida.

A amamentação não deve ser contraindicada; após a administração da primeira dose da vacina e da imunoglobulina no neonato, o aleitamento materno é seguro e liberado.

Como isso cai nas provas

Hepatite B na gestação se confunde com HIV na via de parto e na amamentação:

• –HIV na gestação: contraindica o aleitamento materno e pode indicar cesariana eletiva dependendo da carga viral no 3º trimestre.
• –Hepatite B na gestação: a via de parto é de indicação obstétrica (não há benefício comprovado em fazer cesariana apenas pela viremia) e a amamentação é plenamente permitida após o esquema de imunoprofilaxia neonatal nas primeiras 12 a 24 horas.

Hepatite B com HBeAg reagente versus HBeAg não reagente:

• –HBeAg reagente: indica TDF profilático materno no 3º trimestre independentemente do valor imediato da carga viral, pelo risco iminente de alta replicação.
• –HBeAg não reagente com HBV-DNA < 200.000 UI/mL: dispensa o antiviral materno de rotina, mantendo apenas vacina e imunoglobulina para o concepto ao nascer.