Mulher, 41a, nuligesta, acompanhada por dismenorreia, que a incapacita de realizar atividades diárias, e dispareunia de profundidade há três anos. Tem ciclos menstruais regulares e usa condom como método contraceptivo. Antecedente pessoal: quadrantectomia por carcinoma in situ da mama; obesidade grau II. Ressonância magnética de pelve: lesão em fundo de saco posterior sugestiva de endometriose. A CONDUTA É:
Progestagênios isolados sistêmicos, como o acetato de medroxiprogesterona de depósito, são contraindicados em pacientes com histórico de neoplasia maligna de mama.
O anticoncepcional combinado é contraindicado tanto pelo antecedente de carcinoma de mama quanto pelo risco cardiovascular e tromboembólico adicional da obesidade grau II.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel tem ação progestagênica e absorção sistêmica parcial, sendo contraindicado em mulheres com antecedente de câncer de mama.
Diante da contraindicação formal ao tratamento hormonal decorrente do antecedente de neoplasia de mama, o manejo da endometriose profunda sintomática é cirúrgico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Quadrantectomia por carcinoma in situ da mama" associada a "lesão em fundo de saco posterior sugestiva de endometriose" sintomática e incapacitante. A história de neoplasia mamária contraindica o uso de terapias hormonais (estrogênios e progestágenos), tornando a abordagem cirúrgica a conduta indicada para o alívio dos sintomas.
Raciocínio clínico
O manejo de primeira linha para dor associada à endometriose profunda costuma ser clínico, com bloqueio hormonal (anticoncepcionais combinados ou progestagênios isolados). No entanto, toda prescrição hormonal exige checagem de contraindicações formais.
O antecedente de neoplasia de mama (mesmo tratada ou in situ) impõe restrição ao uso de hormônios sexuais: os métodos combinados são categoria 4 (ou 3 após 5 anos sem doença), e os progestágenos isolados — como acetato de medroxiprogesterona injetável ou SIU de levonorgestrel — são categoria 3 ou 4 segundo os Critérios de Elegibilidade da OMS. Além disso, a obesidade grau II soma risco tromboembólico contra o uso de estrogênio.
Com a contraindicação ao bloqueio hormonal farmacológico e a presença de sintomas graves e refratários ao manejo não hormonal (dismenorreia incapacitante e dispareunia profunda decorrentes do acometimento de fundo de saco posterior), a indicação passa a ser a ressecção cirúrgica das lesões.
Por que acontece
Tanto o tecido mamário neoplásico quanto os focos ectópicos de endométrio possuem receptores de estrogênio e progesterona. O estímulo hormonal exógeno pode reativar clones tumorais mamários quiescentes, contraindicando o tratamento clínico hormonal habitual da endometriose nesses casos.
Conduta
Laparoscopia para ressecção dos focos de endometriose profunda (fundo de saco posterior), conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e da ESHRE (2022) para casos com contraindicação formal à hormonioterapia.
Não prescrever progestagênios isolados sistêmicos, dispositivos intrauterinos hormonais ou contraceptivos combinados devido ao risco oncológico mamário. Analgésicos não hormonais e anti-inflamatórios podem ser usados como suporte sintomático adjuvante até a realização do procedimento cirúrgico.
Como isso cai nas provas
Endometriose profunda com indicação cirúrgica costuma ser contraposta ao tratamento clínico padrão. O diferencial para indicar cirurgia em vez de hormônio apoia-se em critérios objetivos:
- –Tratamento clínico hormonal: é a primeira escolha quando não há contraindicações a hormônios e na ausência de acometimento de órgãos nobres com risco funcional imediato.
- –Indicação cirúrgica mandatória: presença de contraindicação formal à hormonioterapia (como neoplasia de mama prévia), falha do tratamento clínico medicamentoso ou complicações obstrutivas (estenose ureteral com hidronefrose ou obstrução intestinal sintomática).
Para memorizar
- –Endometriose sintomática sem complicação: primeira linha é clínica (bloqueio hormonal)
- –Câncer de mama (atual ou prévio): contraindicação aos métodos hormonais (estrogênios e progestágenos)
- –Contraindicação a hormônio + endometriose sintomática grave = tratamento cirúrgico (laparoscopia)
- –Outras indicações cirúrgicas: falha clínica, estenose de ureter com hidronefrose e suboclusão intestinal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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