O que decide a resposta

"Asseguradas as vias aéreas pérvias. Encontra-se hipotônico, com movimentos respiratórios irregulares e FC=60bpm." Após os passos iniciais, a presença de respiração irregular ou FC < 100 bpm impõe o início imediato da ventilação com pressão positiva (VPP) por máscara. Por ter 40 semanas (idade gestacional ≥ 34 semanas), a ventilação deve começar com oxigênio a 21% (ar ambiente).

Raciocínio clínico

Nosso paciente completou os passos iniciais (aquecer, posicionar, secar e manter vias aéreas pérvias) no primeiro minuto de vida, o chamado "minuto de ouro". A avaliação seriada da respiração e da frequência cardíaca revelou apneia/respiração irregular e FC de 60 bpm.

A conduta diante desse achado é ventilar. A presença de líquido meconial não autoriza mais a laringoscopia para aspiração traqueal de rotina: o neonato deprimido com mecônio é manejado exatamente pelo mesmo algoritmo do neonato com líquido amniótico claro.

A compressão torácica não pode ser iniciada neste momento. Na sala de parto, a massagem cardíaca só tem indicação se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva (com técnica correta, ajuste de máscara e movimento torácico garantido). Como a VPP ainda não foi instituída, começar pela compressão atrasa a correção da causa básica.

A intubação traqueal fica reservada para falha da ventilação por máscara, necessidade de VPP prolongada, suspeita de hérnia diafragmática ou antes de iniciar as compressões torácicas. O primeiro passo da reanimação é sempre a máscara facial.

Por que acontece

A bradicardia no recém-nascido em sala de parto é reflexo direto de hipóxia alveolar e acidose por falha na transição respiratória. Ventilar os pulmões expande os alvéolos, reduz a resistência vascular pulmonar e oxigena o miocárdio, o que faz a frequência cardíaca subir rapidamente sem necessidade de massagem na vasta maioria das vezes.

Conduta

Iniciar VPP com máscara facial e balão autoinflável ou ventilador mecânico em T, com ar ambiente (FiO₂ a 21%), na frequência de 30 a 60 movimentos por minuto, instalando monitor cardíaco de três derivações e oxímetro de pulso pré-ductal em membro superior direito, conforme o Programa de Reanimação Neonatal da SBP 2026.

Não intubar de imediato para aspirar traqueia: essa conduta foi abandonada porque atrasa a ventilação e não reduz a incidência de síndrome de aspiração meconial. Também não se deve fornecer oxigênio suplementar a 100% no início da reanimação a termo, pois o excesso de radicais livres aumenta lesão oxidativa e mortalidade.

Como isso cai nas provas

Líquido amniótico meconial com RN não vigoroso: a principal confusão é indicar intubação traqueal para aspirar a via aérea antes de ventilar. A conduta atual ignora o aspecto do mecônio e prioriza iniciar a VPP em até 60 segundos de vida.

Bradicardia grave (FC ≤ 60 bpm) ao nascimento: costuma-se confundir com o suporte avançado de vida pediátrico (PALS), indicando compressão torácica imediata. Em sala de parto, a causa é asfixia e a massagem exige obrigatoriamente 30 segundos prévios de VPP bem-sucedida.