Menina, 10m, é trazida à Emergência por ter apresentado quadro súbito de acesso de tosse e cansaço. Nega febre e coriza. Exame físico: bom estado geral; T=36,5oC; FR=62irmp; FC=110bpm; pulsos cheios; perfusão periférica=2 segundos; oximetria de pulso= 91% (ar ambiente); batimento de asa nasal; retração intercostal; pulmões: murmúrio vesicular presente, com roncos disseminados bilateralmente; coração: bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A instalação súbita de tosse paroxística e desconforto respiratório sem febre ou pródromos catarrais em um lactente de 10 meses é a apresentação típica de aspiração de corpo estranho.
A bronquiolite viral aguda apresenta evolução progressiva ao longo de 2 a 4 dias, sempre precedida por pródromo de infecção de vias aéreas superiores com coriza e febre baixa.
A laringite aguda (crupe viral) acomete a via aérea extratorácica, cursando com tosse ladrante e estridor inspiratório após alguns dias de sintomas gripais, o que difere do quadro súbito e broncopulmonar da paciente.
O pneumotórax espontâneo é muito raro nessa faixa etária sem doença pulmonar subjacente e determinaria abolição unilateral do murmúrio vesicular à ausculta, e não roncos disseminados bilaterais.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Estridor e Obstrução de Via Aérea
O que decide a resposta
"Quadro súbito de acesso de tosse e cansaço" associado a "nega febre e coriza". O início abrupto de sufocação em lactente previamente hígido e afebril, na faixa etária de exploração oral (10 meses), define a aspiração de corpo estranho até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
A instalação em segundos ou minutos afasta infecções de vias aéreas inferiores e superiores.
A bronquiolite viral aguda e a laringite aguda (crupe viral) exigem pródromo catarral de 1 a 3 dias, com coriza, tosse progressiva e frequentemente febre ou febrícula. O enunciado exclui categoricamente esse pródromo.
O pneumotórax espontâneo primário é excepcional em lactentes hígidos de 10 meses sem pneumopatia prévia (como malformações congênitas da via aérea ou estafilococcia prévia) e causaria assimetria acentuada da ausculta com abolição unilateral do murmúrio vesicular e timpanismo à percussão, o que não foi descrito.
Por que acontece
O corpo estranho impacta na árvore traqueobrônquica e gera estímulo mecânico imediato sobre os receptores tussígenos da mucosa, desencadeando tosse espasmódica incoercível. A oclusão parcial da luz aérea e o broncoespasmo reflexo provocam aprisionamento aéreo, aumento da resistência ao fluxo e colapso dinâmico, gerando esforço respiratório agudo e hipoxemia.
Conduta
A conduta definitiva é a broncoscopia rígida sob anestesia geral, padrão-ouro para visualização direta e extração do corpo estranho, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
Na emergência, a prioridade inicial é ofertar oxigenoterapia suplementar sob máscara com reservatório para manter a saturação de oxigênio acima de 94%, mantendo a criança calma e no colo do acompanhante.
Não realizar manobras de desobstrução (como tapotamento dorsal ou compressões torácicas/Heimlich) se a criança estiver consciente e respirando/tossindo espontaneamente, pois manobras intempestivas podem mobilizar um corpo estranho brônquico para a traqueia ou glote e transformar uma obstrução parcial em asfixia total. A radiografia de tórax (em inspiração e expiração forçada ou decúbito lateral) auxilia na localização, mas uma imagem normal não descarta o evento.
Como isso cai nas provas
A confusão ocorre com infecções respiratórias da infância:
- –Bronquiolite viral aguda: evolui com pródromo catarral (coriza, espirros) de 2 a 3 dias antes do desconforto, enquanto a aspiração tem início súbito e sem pródromos.
- –Laringite estridulosa ou crupe viral: cursa com tosse ladrante ("tosse de cachorro") e estridor predominantemente inspiratório após sintomas gripais, ao passo que o corpo estranho brônquico manifesta-se com sibilos ou roncos e esforço expiratório abrupto.
- –Crise asmática / sibilância recorrente: costuma ter história prévia de episódios semelhantes e resposta a broncodilatadores inalatórios, sem a história de engasgo presenciado ou início hiperagudo durante alimentação ou brincadeira.
Para memorizar
- –Tosse súbita + cansaço agudo sem febre nem coriza em lactente = aspiração de corpo estranho
- –Paciente estável e respirando: não faça manobras de desobstrução às cegas
- –Exame padrão-ouro diagnóstico e terapêutico: broncoscopia rígida
- –Radiografia de tórax normal não afasta a aspiração (a maioria dos objetos é radiotransparente)
- –Bronquiolite e laringite exigem pródromo viral (coriza prévia de 24 a 72 horas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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