O que decide a resposta

A combinação de "episódio de perda auditiva esquerda, associado a zumbido" com episódios de vertigem com "duração de 20 minutos a 5 horas" fecha a hipótese.

A tríade de vertigem episódica com duração entre 20 minutos e 12 horas, hipoacusia neurossensorial e zumbido (ou plenitude aural) define a doença de Menière. O tempo de crise em horas afasta VPPB (segundos) e afasta neurite vestibular (dias).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome vestibular episódica espontânea com acometimento coclear associado.

No diagnóstico diferencial:

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) produz episódios breves, que duram segundos (tipicamente `< 1 minuto`), disparados por mudanças de posição da cabeça. Além disso, a VPPB não cursa com perda auditiva nem zumbido, e na manobra de Dix-Hallpike positiva obrigatoriamente observamos nistagmo com latência e fatigabilidade (aqui houve apenas tontura subjetiva, sem nistagmo).

A neurite vestibular gera um quadro contínuo e agudo de vertigem e desequilíbrio que dura vários dias consecutivos, não crises recorrentes de algumas horas. Ademais, na neurite o acometimento é restrito ao nervo vestibular superior, poupando a audição.

O acidente vascular vertebrobasilar (AIT/AVC) entra no diferencial das vertigens episódicas de início agudo no adulto, mas a ressonância magnética de encéfalo normal há dois meses, a ausência de sinais neurológicos focais e a presença de acometimento puramente cocleovestibular periférico afastam etiologia central.

Por que acontece

O substrato fisiopatológico é a hidropsia endolinfática, decorrente da reabsorção inadequada ou superprodução da endolinfa no labirinto membranoso.

O aumento de pressão hidrostática distende e rompe transitoriamente as membranas labirínticas (como a membrana de Reissner), misturando a endolinfa rica em potássio com a perilinfa, o que despolariza e paralisa momentaneamente as células ciliadas vestibulares e cocleares.

Conduta

Na crise aguda, o foco é o alívio sintomático com supressores vestibulares (dimenidrinato 50 mg VO ou IV a cada 6-8 horas) associados a antieméticos como ondansetrona 4-8 mg, restritos aos primeiros 2 a 3 dias para não inibir a compensação vestibular central.

Para prevenção de novas crises e controle da progressão da doença (segundo a diretriz da American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, AAO-HNS 2020), o manejo inicial baseia-se em modificações comportamentais com restrição de sódio dietético (`≤ 2.000 mg/dia`), redução de cafeína e etilismo, associados à beta-histina (16 a 48 mg/dia) ou diuréticos orais (como hidroclorotiazida 25 mg/dia).

Não indicar manobras de reposicionamento canalicular (como a manobra de Epley), pois não há canalitíase na doença de Menière.

Como isso cai nas provas

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB): dura segundos (`< 1 minuto`), é desencadeada pela mudança de postura cefálica e tem Dix-Hallpike com nistagmo geotrópico/torcional; Menière dura horas (20 min a 12 h) e traz sintomas auditivos associados (hipoacusia e zumbido).

Neurite vestibular: cursa com crise contínua e incapacitante que persiste por dias (síndrome vestibular aguda), sem acometimento auditivo; Menière tem crises autolimitadas em horas e cursa com hipoacusia neurossensorial flutuante.

AVC/AIT de fossa posterior: pode simular crise vertiginosa periférica, mas apresenta HINTS central (head impulse normal, nistagmo que muda de direção com o olhar ou desvio oblíquo/skew deviation) ou déficits de pares cranianos/vias longas, enquanto Menière tem ressonância magnética normal e quadro restrito ao território cocleovestibular.