O que decide a resposta

"Contactante domiciliar iniciou tratamento de tuberculose pulmonar há um dia" em recém-nascido assintomático que não recebeu BCG ao nascer. Diante de recém-nascido exposto a bacilífero domiciliar, a conduta imediata é não aplicar BCG e iniciar quimioprofilaxia primária com rifampicina por 3 meses (ou isoniazida), seguida obrigatoriamente de teste tuberculínico para definir se a profilaxia é interrompida e a vacina aplicada, ou se o tratamento da infecção latente deve ser concluído.

Raciocínio clínico

A abordagem do recém-nascido exposto à tuberculose segue uma árvore de decisão estrita: não vacinar com BCG ao nascer, afastar doença ativa e iniciar a profilaxia imediatamente.

A vacina BCG é uma bactéria viva atenuada (Mycobacterium bovis). Se a criança já estiver infectada pelo Mycobacterium tuberculosis ou em uso de tuberculostático, a vacina perde utilidade ou tem seu efeito anulado pela droga. Por isso, a vacinação fica suspensa.

Após 3 meses de medicação (rifampicina ou isoniazida), avalia-se a resposta imunológica com o teste tuberculínico (PT/PPD):

• –Se PT < 5 mm: a infecção não ocorreu. Suspende-se o tuberculostático e aplica-se a vacina BCG.
• –Se PT ≥ 5 mm: houve infecção latente. Completa-se o tratamento da ILTB e não se aplica a vacina BCG.

A alternativa B erra ao indicar BCG direta após 3 meses, pulando a testagem imunológica obrigatória. A alternativa C ignora o risco de infecção ativa pelo contato e vacina indevidamente. A alternativa D erra o tempo: o sistema imune do neonato de 15 dias é imaturo e o teste tuberculínico no início da vida tem alto índice de falso-negativo, devendo ser feito após os 3 meses de profilaxia.

Por que acontece

O recém-nascido tem imaturidade da imunidade celular, o que eleva exponencialmente o risco de formas graves e disseminadas de tuberculose (como meningoencefalite e miliar). A quimioprofilaxia imediata impede a progressão da replicação bacilar caso ele tenha inalado gotículas infectantes do contato domiciliar.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

Prescrever rifampicina oral 10 mg/kg/dia (dose única diária) por 3 meses (esquema alternativo: isoniazida 10 mg/kg/dia por 3 meses). Ao completar 3 meses, realizar o teste tuberculínico. Se PT < 5 mm, suspender o tratamento e aplicar a vacina BCG; se PT ≥ 5 mm, completar a rifampicina por mais 1 mês (totalizando 4 meses de rifampicina) ou a isoniazida por mais 3 meses (totalizando 6 meses) e não vacinar com BCG.

Não solicitar radiografia de tórax nem teste tuberculínico de rotina na admissão se a criança estiver rigorosamente assintomática e com ganho de peso adequado. A amamentação não deve ser contraindicada, orientando-se o contato a utilizar máscara cirúrgica durante o cuidado e o aleitamento.

Como isso cai nas provas

Recém-nascido contactante de tuberculose se confunde frequentemente com o manejo da criança maior de 2 anos contactante:

• –Neonato contactante: não faz PPD de entrada e não toma BCG; inicia profilaxia direta por 3 meses para só então fazer o teste tuberculínico.
• –Criança maior contactante assintomática: faz PPD e radiografia de tórax de entrada para só depois definir se inicia ou não o tratamento de infecção latente.