O que decide a resposta

"Dor abdominal em cólica há um mês, periumbilical, com piora há uma semana, principalmente após as refeições" em um paciente idoso com múltiplos fatores de risco cardiovascular e doença arterial periférica manifesta fecha a suspeita de angina mesentérica (isquemia mesentérica crônica). O sintoma marcante é a dor isquêmica desencadeada pela sobrecarga metabólica digestiva, em um território vascular difusamente aterosclerótico.

Raciocínio clínico

O caso traz o perfil clássico do vasculopata grave: idoso, tabagista importante, diabético de longa data, com infarto prévio e pulsos distais ausentes em membros inferiores.

A dor pós-prandial (iniciando tipicamente 30 a 60 minutos após a ingestão) associada a um abdome flácido e indolor à palpação profunda reflete o descompasso entre a oferta e a demanda de oxigênio da microcirculação intestinal. Com a evolução, o medo de se alimentar (sitofobia) leva à perda de peso progressiva.

No diagnóstico diferencial:

• –Úlcera péptica cursa com dor em queimação epigástrica, aliviada por alimentos ou antiácidos (se duodenal) ou com empachamento precoce, sem a natureza vascular sistêmica vista aqui.
• –Cólica biliar se manifesta em hipocôndrio direito ou epigástrio, episódica, autolimitada (duração menor que 6 horas) e associada à ingestão de gorduras, não dor periumbilical crônica diária.
• –Aneurisma de aorta abdominal sintomático costuma apresentar massa pulsátil palpável ou dor lombar/abdominal contínua por expansão rápida ou rotura, sem ritmo pós-prandial obrigatório.

Por que acontece

A digestão exige aumento expressivo do fluxo sanguíneo esplâncnico (hiperemia pós-prandial). Diante de estenoses ateroscleróticas graves em pelo menos dois dos três ramos arteriais viscerais (tronco celíaco, mesentérica superior e mesentérica inferior), a circulação colateral atinge o limite da sua capacidade de compensação. O resultado é isquemia tecidual transitória e dor isquêmica em cólica a cada refeição.

Conduta

A confirmação diagnóstica é feita preferencialmente por angiotomografia de abdome, com reconstrução arterial das artérias celíaca e mesentéricas.

A terapia definitiva requer restauração do fluxo sanguíneo. Conforme o consenso da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS 2020) e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), a revascularização endovascular (angioplastia com colocação de stent) é a intervenção de primeira linha em razão do menor risco periprocedimento no paciente cardiopata e idoso, reservando a revascularização cirúrgica aberta (bypass) para anatomias desfavoráveis ou falha do método percutâneo.

Não se deve protelar a intervenção apenas com sintomáticos ou modificação dietética fracionada: a isquemia mesentérica crônica não tratada tem risco elevado de evoluir para trombose arterial aguda e necrose intestinal transmural.

Como isso cai nas provas

• –Isquemia mesentérica aguda: quadro hiperagudo de dor abdominal desproporcional ao exame físico, associado a arritmias (como fibrilação atrial) ou estados de baixo fluxo, enquanto a forma crônica evolui ao longo de semanas a meses, com dor pós-prandial recorrente e aterosclerose difusa.
• –Neoplasia do trato gastrointestinal (gástrica ou pancreática): também cursa com dor crônica e perda ponderal no idoso, mas não apresenta o padrão temporal restrito pós-prandial típico da claudicação intestinal nem a forte estigmatização vascular arterial periférica.