O que decide a resposta

"Relação PaO2/FiO2 < 300mmHg." A definição da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA — referida pela banca como síndrome respiratória aguda grave) fundamenta-se na disfunção de oxigenação expressa pela relação PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg, medida com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O, segundo a Definição de Berlim.

Raciocínio clínico

O diagnóstico sindrômico exige a caracterização de edema pulmonar não cardiogênico com hipoxemia refratária de início agudo (dentro de 7 dias de uma agressão conhecida) e infiltrado pulmonar bilateral à imagem.

A gravidade do distúrbio de troca é estratificada pela relação entre a pressão parcial arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio:

• –Leve: 200 < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg
• –Moderada: 100 < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg
• –Grave: PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg

Parâmetros isolados de mecânica ventilatória ou ventilação minuto, como taquipneia intensa (> 30 irpm) e hipercapnia (PaCO₂ > 60 mmHg), apontam esforço respiratório ou falência de bomba ventilatória, mas não definem nem caracterizam a fisiopatologia de troca gasosa da síndrome. A pressão inspiratória máxima (PiMáx), por sua vez, avalia força muscular inspiratória em protocolos de desmame ou doenças neuromusculares.

Por que acontece

A inflamação pulmonar desencadeia rotura da barreira alvéolo-capilar, inundando os alvéolos de exsudato rico em proteínas e inativando o surfactante. Isso gera colapso alveolar difuso e formação de shunt intrapulmonar, no qual o sangue venoso misto atravessa áreas pulmonares não ventiladas sem ser oxigenado, derrubando bruscamente a relação PaO₂/FiO₂ mesmo sob frações inspiradas elevadas.

Conduta

Ventilação mecânica protetora, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica e o protocolo do ARDSNet. O tripé mandatório consiste em volume corrente baixo de 4 a 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e driving pressure (pressão de distensão alveolar) ≤ 15 cmH₂O.

A PEEP deve ser titulada para garantir recrutamento alveolar e prevenir descolapso cíclico. Na hipoxemia persistente com relação PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg, a indicação formal é a posição prona por no mínimo 16 horas contínuas, associada a bloqueio neuromuscular nas primeiras 48 horas se houver assincronia grave.

Evitar volumes correntes convencionais (8 a 10 mL/kg) e tolerar hipercapnia permissiva com pH acima de 7,20 para impedir volutrauma e barotrauma.

Como isso cai nas provas

• –Edema agudo cardiogênico: diferencia-se da SDRA pelo mecanismo de edema hidrostático, evidenciado por congestão sistêmica, pressão de oclusão da artéria pulmonar > 18 mmHg ou disfunção sistólica/diastólica grave ao ecocardiograma, enquanto a SDRA decorre de permeabilidade capilar aumentada com função ventricular esquerda preservada.
• –Insuficiência respiratória hipercápnica (tipo 2): decorrente de falência da bomba muscular ou hipoventilação alveolar primária, marcada por PaCO₂ > 50 mmHg com gradiente alvéolo-arterial de O₂ normal, diferindo da hipoxemia refratária com gradiente alvéolo-arterial elevado da SDRA.