O que decide a resposta

A associação de "uso de cocaína injetável", "T=38,2°C" e "Dor à palpação sobre L4 e L5" com duas semanas de evolução fecha a indicação imediata de investigação para espondilodiscite infecciosa e abscesso epidural.

O método de escolha com sensibilidade e especificidade superiores a 90% para o diagnóstico precoce e avaliação de compressão neural é a ressonância magnética de coluna lombar.

Raciocínio clínico

Lombalgia associada a febre e histórico de uso de drogas intravenosas é infecção da coluna vertebral (espondilodiscite ou abscesso epidural) até que se prove o contrário. A dor localizada à palpação/percussão dos processos espinhosos de L4 e L5 confirma o acometimento ósseo focal.

No diagnóstico diferencial:

• –Lombalgia mecânico-postural: é a causa mais prevalente de dor lombar, mas não cursa com febre, elevação de provas inflamatórias ou dor óssea focal à palpação em usuária de drogas injetáveis.
• –Meningite bacteriana: justificaria febre e solicitação de líquor, porém a paciente não tem cefaleia, rebaixamento sensorial ou sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski).
• –Neoplasia vertebral: pode causar dor óssea subaguda e piora noturna, mas o quadro febril e as marcas recentes de injeção intravenosa apontam fortemente para etiologia infecciosa.

A escolha da imagem é o divisor de águas: a radiografia simples não enxerga alterações nas primeiras 2 a 4 semanas de infecção (requer perda de 30% a 50% da densidade óssea para mostrar erosões de platôs ou redução do espaço discal). A tomografia computadorizada avalia bem a destruição óssea, mas perde para a ressonância na detecção do edema ósseo precoce, da inflamação discal e de coleções no espaço epidural.

Por que acontece

A inoculação endovenosa repetida gera episódios de bacteremia transitória. As bactérias (principalmente Staphylococcus aureus) colonizam o osso subcondral altamente vascularizado dos corpos vertebrais e estendem-se por contiguidade para o disco intervertebral avascular e para o espaço epidural anterior.

Conduta

Solicitar ressonância magnética com contraste da coluna lombar como exame de escolha, alinhado à diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2015).

Colher pelo menos dois pares de hemoculturas de sítios diferentes. Na paciente hemodinamicamente estável e sem déficits neurológicos agudos, não se inicia antibiótico empírico às cegas antes da confirmação diagnóstica e da coleta de culturas (ou biópsia óssea percutânea guiada por TC, se as hemoculturas forem negativas).

A punção liquórica no nível da infecção não deve ser realizada: atravessar uma coleção epidural com a agulha de punção lombar carreia bactérias para o espaço subaracnóideo, provocando meningite iatrogênica.

Como isso cai nas provas

Radiografia simples contra Ressonância magnética: o raio-X leva de 2 a 4 semanas para mostrar erosão de platôs e pinçamento discal; a ressonância detecta edema e coleções em fases iniciais.

Punção lombar contra Proibição de puncionar o nível acometido: a suspeita de abscesso epidural lombar contraindica a punção lombar naquele sítio pelo risco de contaminação liquórica e meningite bacteriana.

Lombalgia mecânica contra Sinais de alerta (red flags): febre, imunossupressão, uso de drogas intravenosas, dor noturna e déficit neurológico exigem investigação com ressonância magnética imediata, afastando a conduta expectante da lombalgia comum.