O que decide a resposta

"SINAIS DE CULLEN, LENANDER E DE JOBERT, ESTÃO RELACIONADOS, RESPECTIVAMENTE, COM:" O sinal de Cullen (equimose periumbilical) aponta para pancreatite aguda necro-hemorrágica ou hemoperitônio; o sinal de Lenander (dissociação axilo-retal > 1 °C) decorre de inflamação intra-abdominal focal como na apendicite aguda; e o sinal de Jobert (timpanismo pré-hepático por pneumoperitônio) sinaliza úlcera duodenal perfurada.

Raciocínio clínico

A questão exige o pareamento semiológico direto de três sinais fundamentais do abdome agudo:

O sinal de Cullen decorre da difusão de exsudato hemorrágico do retroperitônio até o tecido subcutâneo periumbilical via ligamento falciforme. Além da pancreatite grave, aparece na prenhez ectópica rota com hemoperitônio maciço.

O sinal de Lenander representa a diferença entre a temperatura retal e a axilar superior a 1 °C (diferença normal ≤ 0,5 a 1 °C). Reflete a hiperemia e o processo inflamatório em contato com o fundo de saco pélvico, sendo descrito na apendicite aguda e em anexites.

O sinal de Jobert é a perda da macicez hepática à percussão na linha axilar média, substituída por timpanismo pela presença de ar livre interposto entre o fígado e a parede torácica (pneumoperitônio). Caracteriza o abdome agudo perfurativo, sendo a perfuração gastroduodenal o protótipo.

Por que acontece

Na pancreatite necro-hemorrágica, enzimas ativadas digerem vasos retroperitoneais e o sangue infiltra os planos fasciais até a derme periumbilical.

Na apendicite, a reação inflamatória contígua ao peritônio pélvico eleva a temperatura visceral profunda local sem acompanhar a temperatura periférica axilar. Na perfuração duodenal, o extravasamento de gás intraluminal sobe para o espaço subfrênico e oblitera a densidade sólida do fígado à percussão.

Conduta

Na pancreatite aguda com sinal de Cullen, a prioridade é a ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (200-500 mL/h na fase precoce), analgesia multimodal e internação em UTI (Diretrizes de Atlanta revisadas e IAP/APA).

Na apendicite com suspeita clínica reforçada por Lenander, a conduta definitiva é a apendicectomia laparoscópica precoce associada à antibioticoprofilaxia de espectro para gram-negativos e anaeróbios.

Na suspeita de víscera oca perfurada com sinal de Jobert, a conduta imediata inclui jejum, descompressão nasogástrica, cristaloides venosos, antibioticoterapia ampla e laparotomia ou laparoscopia exploradora de urgência para rafia da lesão (com ou sem omentoplastia) e lavagem da cavidade. Não se deve retardar a intervenção cirúrgica solicitando exames desnecessários quando o abdome agudo perfurativo já está evidenciado clinicamente e confirmado por rotina de abdome agudo (radiografia em cúpulas).

Como isso cai nas provas

Sinais epônimos de abdome agudo costumam ser confundidos aos pares:

• –Cullen versus Grey Turner: Cullen é periumbilical; Grey Turner localiza-se nos flancos (ambos por retroperitônio hemorrágico).
• –Jobert versus Chilaiditi: Jobert é pneumoperitônio verdadeiro secundário a perfuração; a síndrome de Chilaiditi é a interposição de cólon ou delgado entre o fígado e o diafragma, um falso pneumoperitônio que não gera peritonite nem requer cirurgia.
• –Lenander versus Blumberg: Lenander avalia gradiente térmico axilo-retal; Blumberg avalia irritação do peritônio parietal por descompressão dolorosa em fossa ilíaca direita.