O que decide a resposta

"Submetido à laparotomia exploradora com esplenectomia total." A remoção cirúrgica do baço gera suscetibilidade grave a sepse fulminante por bactérias encapsuladas, tornando obrigatória a imunização específica contra pneumococo, meningococo e **Haemophilus influenzae tipo b (Hib)**.

Raciocínio clínico

A perda anatômica do baço extingue a capacidade do organismo de depurar patógenos encapsulados da corrente sanguínea, elevando o risco de sepse pós-esplenectomia (overwhelming post-splenectomy infection — OPSI).

A análise das alternativas permite descartar prontamente os outros patógenos:

• –Clostridium tetani já faz parte do calendário regular do adulto (reforço da dT a cada 10 anos ou profilaxia em ferimentos) e não se relaciona com a perda funcional do baço.
• –HPV é indicado na rotina para a faixa de 9 a 14 anos ou para populações imunossuprimidas específicas (como vivendo com HIV e transplantados até 45 anos), não sendo o alvo central da asplenia.
• –Rotavírus é uma vacina de vírus vivo atenuado de uso exclusivamente pediátrico oral, aplicada até os 7 meses e 29 dias de vida.

Resta a tríade clássica dos germes encapsulados: pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b.

Por que acontece

A polpa vermelha esplênica atua como filtro mecânico de hemácias senescentes e bactérias circulantes, enquanto a zona marginal abriga linfócitos B produtores de anticorpos IgM contra antígenos polissacarídicos capsulares e sintetiza opsoninas (properdina e tuftsina). Sem o baço, a fagocitose hepática via receptores de complemento fica ineficiente para microrganismos dotados de cápsula polissacarídica espessa.

Conduta

Nosso paciente foi submetido a uma cirurgia de urgência; portanto, a vacinação deve ser postergada para ≥ 14 dias após o trauma, período em que a imunodepressão transitória induzida pelo estresse cirúrgico diminui e permite melhor soroconversão (conforme o Manual dos CRIE do Ministério da Saúde e as diretrizes do CDC/ACIP). Se o paciente tiver risco de perder o seguimento ambulatorial, a aplicação pode ser feita na alta hospitalar.

O esquema vacinal contempla:

• –Pneumococo: VPC13 (ou VPC15) seguida de VPP23 após 8 semanas.
• –Meningococo: MenACWY (duas doses com intervalo de 8 semanas) somada à MenB.
• –Haemophilus influenzae tipo b**: dose única da vacina Hib conjugada.
• –Influenza: dose anual habitual.

Não vacinar no pós-operatório imediato, pois a resposta imune humoral é subótima nos primeiros dias após trauma grave e cirurgia de grande porte.

Como isso cai nas provas

• –Vacinas de rotina versus vacinas específicas do asplênico: tétano e hepatite B são exigidos de qualquer adulto no calendário básico, enquanto pneumococo, meningococo e Hib entram de forma complementar para prevenir a sepse fulminante por encapsulados.
• –Tempo de vacinação na cirurgia eletiva versus urgência: no procedimento eletivo, vacina-se ≥ 14 dias antes da intervenção; no trauma (esplenectomia de urgência), vacina-se ≥ 14 dias após a operação.