O MELD (Model for End-stage Liver Disease) é um índice baseado em alguns dados clínicos do paciente adulto e é usado para definir a inscrição do paciente na fila de transplante hepático. OS EXAMES NECESSÁRIOS PARA O CÁLCULO DO MELD SÃO:
O MELD utiliza a bilirrubina total em vez da fração indireta, e não inclui transaminases (AST/ALT), que apenas refletem necroinflamação aguda.
As três variáveis laboratoriais que compõem a fórmula logarítmica original do MELD são a bilirrubina total, o RNI e a creatinina sérica.
A albumina faz parte da classificação de Child-Pugh, não do MELD; além disso, a fórmula utiliza a creatinina sérica em mg/dL, não o clearance de creatinina.
O escore emprega a dosagem de bilirrubina total e a creatinina sérica bruta, não a bilirrubina indireta nem a depuração calculada de creatinina.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Cirrose e Avaliação de Gravidade
O que decide a resposta
A pontuação original do MELD (Model for End-stage Liver Disease) é calculada a partir de três exames laboratoriais objetivos: bilirrubina total, RNI e creatinina sérica.
Raciocínio clínico
O escore MELD foi desenhado inicialmente para estimar a sobrevida em pacientes submetidos à colocação de TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) e, posteriormente, validado como preditor de mortalidade em curto prazo na cirrose, passando a definir a priorização na fila de transplante hepático.
Para eliminar a subjetividade de critérios clínicos avaliador-dependentes, o modelo emprega apenas variáveis laboratoriais contínuas:
- –Bilirrubina total (função excretora);
- –RNI (função sintética hepática dependente de vitamina K);
- –Creatinina sérica (função renal e impacto de síndrome hepatorrenal).
Ao analisar as alternativas: transaminases (AST e ALT) não compõem escores de gravidade funcional da cirrose, pois apenas indicam lesão hepatocelular ativa; o valor renal utilizado é a creatinina sérica dosada, não a depuração estimada (clearance de creatinina); e a fração de bilirrubina empregada é a bilirrubina total, nunca a indireta isolada.
Por que acontece
A disfunção renal na cirrose resulta de vasoconstrição renal reflexa à vasodilatação esplâncnica extrema, tornando a elevação da creatinina o preditor mais forte de óbito precoce. A falência de síntese hepática reduz os fatores de coagulação com consequente elevação do RNI, enquanto a falha na captação, conjugação e excreção biliar eleva a bilirrubina total de forma proporcional à perda de parênquima funcionante.
Conduta
O Ministério da Saúde adota o critério de gravidade baseado no MELD para ordenamento da lista de espera de transplante de fígado desde 2006 (atualmente sob as diretrizes do Sistema Nacional de Transplantes). Pacientes com MELD ≥ 15 têm indicação formal de transplante hepático, momento em que o risco cirúrgico do procedimento é superado pelo risco de morte em fila.
No cálculo laboratorial, o valor mínimo de qualquer variável é fixado em 1,0 para evitar números negativos após a transformação logarítmica, e o teto da creatinina sérica é travado em 4,0 mg/dL (ou atribuído como 4,0 mg/dL caso o paciente tenha realizado pelo menos duas sessões de diálise na última semana). Não se utiliza o escore Child-Pugh para ordenação da fila de transplante no Brasil.
Como isso cai nas provas
- –Escore de Child-Pugh: a troca entre os componentes dos dois índices é a questão mais comum; Child-Pugh inclui parâmetros clínicos subjetivos (ascite e encefalopatia hepática) e dosagem de albumina, ausentes no MELD.
- –MELD-Na: adiciona o sódio sérico (na faixa entre 125 e 137 mEq/L) para corrigir a subestimação de risco em cirróticos com hiponatremia dilucional grave.
Para memorizar
- –Variáveis do MELD original: Bilirrubina total, INR (RNI), Creatinina (mnemônico: BIC)
- –Vantagem sobre Child-Pugh: apenas exames objetivos, sem variáveis clínicas subjetivas
- –MELD ≥ 15: ponto de corte em que o transplante hepático oferece benefício de sobrevida
- –Paciente em diálise na semana: creatinina ajustada automaticamente para 4,0 mg/dL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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