O que decide a resposta

"Opacidade paracardíaca direita, com apagamento do bordo direito do coração". Esse achado radiológico define o sinal da silhueta de Felson: quando uma lesão pulmonar apaga o contorno do átrio direito, ela obrigatoriamente divide o mesmo plano anatômico anterior, o que localiza a afecção no lobo médio e, portanto, no seu respectivo brônquio.

Raciocínio clínico

A leitura do radiograma de tórax em projeção póstero-anterior (PA) depende do princípio das densidades radiológicas em contato. O coração ocupa a porção anterior do mediastino médio/inferior, mantendo contato anatômico direto com o lobo médio do pulmão direito.

Se a opacidade estivesse no lobo inferior direito, ela ocuparia uma posição posterior. Nesse caso, como ainda haveria parênquima pulmonar aerado do lobo médio interposto entre a massa posterior e a borda cardíaca anterior, a silhueta cardíaca direita permaneceria nítida e visível através da opacidade (sinal da silhueta negativo).

Lesões no brônquio principal direito comprometeriam todo o hemitórax (atelectasia pulmonar total), e no brônquio intermediário causariam colapso combinado dos lobos médio e inferior. Como o acometimento isolado apagou estritamente o bordo cardíaco direito, a lesão tumoral origina-se no brônquio do lobo médio.

Por que acontece

Para que uma borda anatômica seja visualizada na radiografia, é necessária a diferença de densidade entre duas estruturas adjacentes (densidade de partes moles do coração contra densidade de ar do pulmão). Quando o tecido tumoral e a atelectasia do lobo médio substituem o ar alveolar por densidade de partes moles colada ao coração, a interface de densidades desaparece e o bordo cardíaco é apagado.

Conduta

Com o diagnóstico histopatológico de carcinoma pulmonar não pequenas células já firmado, a prioridade é o estadiamento clínico completo conforme as diretrizes da SBPT e do NCCN. Indicam-se tomografia computadorizada de tórax e abdome superior com contraste, aliada ao PET-CT de corpo inteiro e ressonância magnética de encéfalo.

Diante do "discreto alargamento do mediastino", impõe-se a avaliação invasiva do mediastino por EBUS-TBNA (punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico) ou mediastinoscopia para investigar linfonodos N2/N3 antes de qualquer tentativa cirúrgica.

Se a doença for restrita e operável (estádios I a IIB e casos selecionados de IIIA), a cirurgia indicada é a lobectomia média associada à linfadenectomia mediastinal sistemática; a ressecção isolada em cunha não deve ser realizada para tumores primários ressecáveis por cursar com maior taxa de recidiva local.

Como isso cai nas provas

• –Lobo médio versus lobo inferior direito: ambos geram opacidade paracardíaca em projeção frontal, mas o lobo médio faz sinal da silhueta positivo com o bordo cardíaco direito, enquanto o lobo inferior preserva o contorno cardíaco e apaga o hemidiafragma direito.
• –Obstrução de brônquio intermediário versus brônquio lobar médio: o brônquio intermediário ventila os lobos médio e inferior, portanto sua oclusão colapsa ambos (atelectasia bilobar com apagamento simultâneo do bordo cardíaco e da hemicúpula diafragmática), ao passo que o tumor no brônquio do lobo médio preserva o diafragma posterior.