O que decide a resposta

"Após três minutos em pé, PA=100x66mmHg, FC=92bpm" contra "PA=122x78mmHg em posição supina". A conta fecha o diagnóstico de hipotensão ortostática: queda de 22 mmHg na sistólica (122 - 100, contra o limiar de ≥ 20 mmHg) e de 12 mmHg na diastólica (78 - 66, contra o limiar de ≥ 10 mmHg), explicando os episódios de pré-síncope e síncope.

Como a paciente usa hidroclorotiazida e enalapril, a primeira conduta obrigatória é rever e reduzir as medicações hipotensoras.

Raciocínio clínico

A abordagem da síncope começa definindo o mecanismo. Aqui, os sintomas surgem com a mudança postural e o exame físico à beira do leito documenta a queda pressórica diagnóstica nos primeiros 3 minutos de ortostase.

No diagnóstico diferencial da síncope:

• –Síncope vasovagal: costuma ter pródromos autonômicos floridos (sudorese, palidez, náuseas) e gatilhos emocionais ou dor, sem necessariamente apresentar queda sustentada da PA ao teste de ortostase ativa.
• –Síncope cardiogênica (arritmia ou cardiopatia estrutural): ocorre tipicamente de forma súbita, pode acontecer em decúbito ou esforço e não respeita a mudança postural.
• –Hipotensão ortostática neurogênica (falência autonômica primária): não apresentaria a elevação compensatória da frequência cardíaca observada aqui (de 70 para 92 bpm, variação de +22 bpm). O aumento da frequência demonstra que o barorreflexo está íntegro e aponta para etiologia volumétrica ou farmacológica.

Identificada a causa medicamentosa, a suspensão ou redução da dose dos anti-hipertensivos precede qualquer terapia farmacológica específica.

Por que acontece

Ao assumir a posição bípede, a gravidade desloca de 500 a 1000 mL de sangue para membros inferiores e leito esplâncnico, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. Em idosos sob efeito de diuréticos (depleção volêmica) e inibidores da ECA (bloqueio da vasoconstrição compensatória mediada por angiotensina II), os reflexos hemodinâmicos não conseguem sustentar a pressão de perfusão cerebral, culminando em isquemia cerebral transitória.

Conduta

Ajustar ou reduzir a dose dos anti-hipertensivos, suspendendo inicialmente a hidroclorotiazida e reavaliando a necessidade da dose plena de enalapril, além de orientar medidas comportamentais (hidratação adequada de 2 a 2,5 L/dia se não houver contraindicação, e levantar-se em etapas), conforme a Diretriz de Síncope da SBC e a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025.

Não prescrever fármacos vasopressores como fludrocortisona antes de afastar causas iatrogênicas, pois agravam a hipertensão em decúbito e trazem riscos adicionais a idosos. O teste de inclinação ortostática (tilt test) é contraindicado como passo inicial quando o diagnóstico de hipotensão ortostática já foi estabelecido no exame físico de rotina.

Como isso cai nas provas

Hipotensão ortostática em idosos se confunde com:

• –Síncope vasovagal: diferenciada pelo contexto (gatilho emocional/ambiente quente e pródromos autonômicos) e pela ausência de queda pressórica sustentada documentada ao teste de ortostase passiva de 3 minutos.
• –Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS): diferenciada pela ausência de hipotensão significativa; cursa com elevação isolada da frequência cardíaca ≥ 30 bpm em jovens, sem a queda de PA ≥ 20/10 mmHg observada neste caso.
• –Falência autonômica pura: diferenciada pela resposta cronotrópica; na disautonomia a FC não sobe (< 10-15 bpm de variação), enquanto na causa medicamentosa/hipovolêmica a taquicardia compensatória está preservada (ΔFC ≥ 15-20 bpm).