O que decide a resposta

"PA=69x41mmHg; FC=142bpm" após "administração de 1.000mL de solução de Ringer com lactato aquecido". O paciente mantém instabilidade hemodinâmica grave após o desafio volêmico inicial, enquadrando-se como não respondedor (choque hemorrágico classe IV), o que indica início imediato de hemoderivados e ativação do protocolo de transfusão maciça.

Raciocínio clínico

O caso descreve um ferimento por arma de fogo penetrante na transição toracoabdominal direita (11º espaço intercostal até a região paravertebral), trajeto com alto risco de lesão hepática, diafragmática, renal e vascular retroperitoneal.

A abordagem seguiu as prioridades: via aérea garantida (Glasgow ≤ 8) e prova volêmica inicial com 1.000 mL de cristaloide aquecido. A resposta clínica a esse volume define a categoria do choque: resposta rápida, resposta transitória ou ausência de resposta.

Com pressão arterial de 69×41 mmHg e frequência cardíaca de 142 bpm, há falha da reposição inicial com cristaloides. A infusão adicional de soluções salinas dilui fatores de coagulação e piora a acidose e a hipotermia. A conduta mandatória no pilar circulatório é transfundir sangue e derivados de forma hemostática balanceada.

A laparotomia exploradora é a intervenção cirúrgica definitiva para contenção do foco hemorrágico, mas levar o paciente ao centro cirúrgico sem antes ou concomitantemente iniciar a ressuscitação hemostática eleva drasticamente o risco de colapso cardiovascular na indução anestésica. A toracotomia de reanimação não se aplica aqui porque nosso paciente mantém circulação espontânea (tem pulso palpável e ritmo perfusional). Por fim, drogas vasoativas são contraindicadas como manejo primário da hipovolemia não corrigida.

Por que acontece

Na perda volêmica superior a 40% (choque hemorrágico classe IV), o leito microvascular perde capacidade de perfusão celular crítica. Cristais isotônicos deixam rapidamente o espaço intravascular e reduzem a viscosidade sanguínea sem carregar oxigênio, perpetuando o ciclo da tríade letal (hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia). A infusão imediata de hemácias, plasma e plaquetas restaura a capacidade de carreamento de O₂ e a hemostasia primária e secundária.

Conduta

Ativação imediata do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) com relação fixa balanceada de 1:1:1 (uma unidade de concentrado de hemácias para uma de plasma fresco congelado e uma de plaquetas) ou sangue total (Advanced Trauma Life Support - ATLS 11ª edição, 2025).

Associar ácido tranexâmico na dose de 1 g por via endovenosa em 10 minutos (idealmente administrado nas primeiras 3 horas do trauma), seguido de nova dose de 1 g em infusão contínua por 8 horas.

O encaminhamento para o centro cirúrgico para cirurgia de controle de danos deve ocorrer concomitantemente, transportando os hemocomponentes junto com o doente. Não insistir em novos bolus de cristaloide e não prescrever vasopressores sem reposição prévia de hemocomponentes.

Como isso cai nas provas

• –Protocolo de transfusão maciça versus Laparotomia imediata: o que separa as condutas no enunciado é a pergunta sobre o passo imediato de suporte avançado à vida no choque não respondedor; a ressuscitação com sangue começa na sala de emergência enquanto a sala operatória é aberta e preparada.
• –Toracotomia de reanimação versus Laparotomia: a toracotomia de reanimação em sala de emergência exige parada cardiorrespiratória presenciada ou atividade elétrica sem pulso com sinais prévios de vida, e não paciente chocado com pulso e débito cardíaco mensurável.
• –Droga vasoativa no choque: em provas de cirurgia e trauma, noradrenalina em choque hipovolêmico não controlado é alternativa incorreta; a droga de escolha no trauma hemorrágico é hemoderivado.