O que decide a resposta

A gasometria com "pH=7,29; paO2=120mmHg; paCO2=72mmHg" define acidose respiratória aguda com retenção grave de CO₂ e oxigenação plenamente adequada.

A conta do volume corrente fecha a decisão: 300 mL ÷ 50 kg de peso predito = 6 mL/kg, que é o alvo exato da ventilação protetora. Para lavar CO₂ e elevar o pH sem aumentar a pressão transpulmonar nem gerar volutrauma, mexe-se na frequência respiratória.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta acidose respiratória (pH < 7,35 com elevação primária da PaCO₂ para 72 mmHg). A oxigenação está garantida com folga: PaO₂ de 120 mmHg e saturação de 95%, o que elimina imediatamente a necessidade de subir PEEP ou FiO₂ — pelo contrário, a FiO₂ pode inclusive ser reduzida nas próximas etapas para evitar hiperóxia.

Resta atuar sobre o volume-minuto (VM = volume corrente × frequência respiratória) para aumentar a ventilação alveolar e eliminar CO₂:

Calcular o volume pelo peso real (76 kg) daria 3,9 mL/kg, gerando a falsa impressão de que o volume corrente está baixo. A ventilação mecânica é calculada estritamente pelo peso predito (50 kg), no qual 300 mL representam exatamente 6 mL/kg. Subir o volume corrente elevaria as pressões nas vias aéreas (platô e distensão), quebrando a proteção pulmonar. Portanto, a variável de escolha para ajuste é a frequência respiratória.

Por que acontece

A eliminação alveolar de CO₂ é inversamente proporcional à ventilação alveolar efetiva. Com volume-minuto de apenas 4,8 L/min (16 irpm × 0,3 L) e aumento do espaço morto funcional decorrente da pneumonia, a produção metabólica de CO₂ supera a sua depuração pulmonar, retendo gás carbônico e reduzindo o pH arterial.

Conduta

A conduta consiste em titular a frequência respiratória para 20 a 24 irpm, acompanhando a curva de fluxo expiratório para garantir tempo expiratório suficiente e evitar hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP), conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013).

Não elevar o volume corrente acima do teto protetor de 6-8 mL/kg de peso predito, e não aumentar a FiO₂ em paciente já em hiperóxia relativa (PaO₂ de 120 mmHg com FiO₂ de 50%).

Como isso cai nas provas

Distúrbios de ventilação mecânica em prova aparecem como ajustes frente a alterações gasométricas agudas:

• –Oxigenação vs. Ventilação: problemas de PaO₂/SpO₂ exigem ajuste de PEEP e FiO₂; problemas de PaCO₂/pH exigem ajuste de volume corrente e frequência respiratória.
• –Volume corrente vs. Frequência respiratória: a separação é feita pelo cálculo de mL/kg de peso predito; se o volume já estiver no teto de proteção pulmonar (geralmente 6 mL/kg), aumenta-se a frequência respiratória.