O que decide a resposta

"Após oito meses do tratamento para sífilis secundária (...) VDRL=1:32" e manteve "VDRL=1:32".

A conta da resposta sorológica na sífilis recente exige queda de pelo menos 2 diluições (redução em 4 vezes) em até 6 meses: partindo de 1:32, o esperado era atingir título ≤ 1:8. A estabilidade em 1:32 após 8 meses sela a ausência de resposta terapêutica e impõe retratamento, além de afastar o conceito de cura.

Raciocínio clínico

O seguimento pós-tratamento da sífilis recente avalia a regressão dos anticorpos não treponêmicos no 3º, 6º, 9º e 12º mês. Diante de um título inalterado decorridos 8 meses, três cenários são analisados: cicatriz sorológica, reinfecção e falha terapêutica/reativação.

A hipótese de cicatriz sorológica é prontamente afastada, pois ela pressupõe a queda prévia de 4 vezes nos títulos, costumando estabilizar em patamares baixos (como 1:1 a 1:4). Reinfecção clínica exigiria histórico de nova exposição desprotegida ou ressurgimento de lesões cutâneo-mucosas, o que não foi relatado.

Resta a falha terapêutica/reativação, decorrente da persistência da espiroqueta ou de reservatório em santuário imunológico. Diante desse quadro, a conduta correta consiste em retratar com penicilina benzatina e realizar punção lombar com análise de líquor para afastar acometimento do sistema nervoso central (neurossífilis assintomática), conforme preconizam os protocolos clínicos de manejo de falha sorológica.

Por que acontece

A ausência de queda nos títulos do VDRL indica persistência de estímulo antigênico ativo pela manutenção de espiroquetas viáveis no organismo.

Quando a penicilina intramuscular falha em clarear o Treponema pallidum, deve-se suspeitar de invasão do sistema nervoso central — local onde a penicilina benzatina não atinge concentrações treponemicidas adequadas —, mantendo a produção sustentada de anticorpos antifosfolipídicos.

Conduta

O Ministério da Saúde (PCDT de IST, 2022) e o CDC recomendam investigar neurossífilis por meio de coleta de líquor (LCR) diante de falha sorológica documentada em paciente adequadamente tratado.

Se o exame liquórico for normal, o retratamento é realizado com penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, semanal, por 3 semanas (dose cumulativa de 7,2 milhões UI), cobrindo sífilis de duração indeterminada. Caso o líquor seja alterado (pleocitose, hiperproteinorraquia ou VDRL reagente), o paciente deve receber penicilina cristalina intravenosa por 14 dias.

Não se deve trocar a penicilina por doxiciclina nessa situação: a penicilina benzatina segue como droga de escolha indiscutível, a menos que haja anafilaxia verdadeira documentada sem disponibilidade de dessensibilização.

Como isso cai nas provas

• –Cicatriz sorológica versus falha terapêutica: a cicatriz exige queda prévia de pelo menos 2 diluições e estabilização habitual em títulos baixos (≤ 1:4); a falha é marcada pela ausência de queda em 4 vezes aos 6 meses.
• –Falha terapêutica versus reinfecção: a reinfecção cursa com aumento de título em 4 vezes (duas diluições, por exemplo, de 1:4 para 1:16) ou novas lesões clínicas após resposta prévia documentada, enquanto a falha é a estagnação do título inicial.