O que decide a resposta

"Homem, 73a", com antecedente de "doença arterial coronariana" e exames com "TSH=25μUI/mL; T4 livre=0,2ng/dL".

O paciente apresenta hipotireoidismo primário manifesto (T4 livre baixo com TSH elevado e sintomático), o que impõe reposição hormonal imediata. Em pacientes idosos ou portadores de coronariopatia, a introdução de levotiroxina deve ser conservadora, na dose de 12,5 a 25 mcg/dia, para prevenir eventos coronarianos agudos decorrentes do aumento do consumo miocárdico de oxigênio.

Raciocínio clínico

O quadro reúne queixas clínicas e achados ao exame físico característicos da hipofunção tireoidiana: adinamia, ganho de peso, bradicardia (FC de 54 bpm) e diminuição global dos reflexos profundos, com o retardo da fase de relaxamento do reflexo tendinoso. Os exames laboratoriais confirmam a falência tireoidiana com T4 livre francamente reduzido (0,2 ng/dL) e elevação compensatória marcante do TSH (25 μUI/mL). Não resta dúvida quanto ao diagnóstico de hipotireoidismo primário franco.

A decisão central reside na posologia de início. Em adultos jovens e previamente hígidos, a dose de levotiroxina pode ser calculada diretamente pela dose plena de reposição, em torno de 1,6 mcg/kg/dia (frequentemente iniciando-se em 50 a 100 mcg/dia).

Por outro lado, em indivíduos idosos ou com antecedente de insuficiência coronariana, iniciar em doses plenas ou moderadas (como 50 mcg) precipita sobrecarga cardiovascular. O princípio do start low, go slow exige iniciar com 25 mcg/dia (ou até 12,5 mcg/dia se houver angina instável ou insuficiência cardíaca descompensada) e titular a cada 6 a 8 semanas.

Postergar o tratamento com repetição de exames em 60 dias ou seis meses é conduta restrita a alterações discretas e assintomáticas de hipotireoidismo subclínico (TSH elevado, porém < 10 μUI/mL, com T4 livre estritamente normal), situação incompatível com os níveis deste caso.

Por que acontece

A levotiroxina aumenta o metabolismo basal e a sensibilidade miocárdica às catecolaminas por superexpressão de receptores beta-adrenérgicos, elevando o inotropismo, o cronotropismo e o consumo miocárdico de oxigênio.

Em artérias coronárias já estenosadas e sem reserva de fluxo, essa demanda metabólica súbita induz isquemia miocárdica, angina ou taquiarritmias ventriculares graves.

Conduta

Prescrever levotiroxina 25 mcg/dia, por via oral, em jejum (tomada 30 a 60 minutos antes do café da manhã apenas com água, ou 3 horas após a última refeição noturna), segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da American Thyroid Association (ATA).

O reajuste de dose deve ser realizado a cada 6 a 8 semanas, orientado pela dosagem do TSH, com acréscimos graduais de 12,5 a 25 mcg/dia até o alvo terapêutico. Em idosos e cardiopatas, a meta de TSH pode ser mantida discretamente mais elevada (por exemplo, no terço superior da faixa de referência, entre 3 e 6 μUI/mL), evitando a iatrogenia de um hipertireoidismo subclínico exógeno.

Não se deve utilizar doses plenas de ataque ou incrementos rápidos nesta população, pelo risco direto de precipitação de síndrome coronariana aguda.

Como isso cai nas provas

• –Hipotireoidismo subclínico vs. Hipotireoidismo franco: o que separa é a dosagem de T4 livre. No subclínico, o T4 livre é rigorosamente normal e a conduta primária frequente é confirmar o exame em 2 a 3 meses antes de qualquer prescrição; no franco (T4 livre baixo), o tratamento medicamentoso é obrigatório.
• –Dose inicial de levotiroxina no jovem hígido vs. no idoso/cardiopata: o que separa é a presença de doença arterial coronariana conhecida ou idade ≥ 60 anos. Jovens iniciam com doses de 1,6 mcg/kg/dia ou cerca de 50 a 100 mcg/dia; idosos e coronariopatas iniciam estritamente com 12,5 a 25 mcg/dia.