Homem, 48a, retorna assintomático à Unidade Básica de Saúde. Há três meses iniciou tratamento com omeprazol, após endoscopia digestiva alta (EDA) ter evidenciado úlcera em corpo gástrico de 1cm, bordas planas e nítidas, fundo com fibrina, sem sangramento ativo. Pesquisa para Helicobacter pylori=negativa. Exame físico: PA=114x76mmHg; FC=68bpm; FR=14irpm; restante sem alterações. A CONDUTA É:
Manter o omeprazol por seis meses de forma empírica atrasa o diagnóstico de uma eventual neoplasia oculta e não substitui a necessidade do controle endoscópico.
Toda úlcera gástrica exige endoscopia digestiva alta de controle para confirmar cicatrização completa e excluir adenocarcinoma, mesmo diante de melhora clínica total.
A EDA não depende da persistência de sintomas nem deve aguardar seis meses; o exame de controle é indicado a todos os pacientes com úlcera gástrica em 8 a 12 semanas.
A conduta de suspender a medicação e dar alta sem EDA de revisão seria aceitável para úlcera duodenal cicatrizada clinicamente, mas é contraindicada na úlcera gástrica pelo risco de malignidade não detectada na primeira biópsia.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › Doença Ulcerosa Péptica
O que decide a resposta
"Úlcera em corpo gástrico de 1cm", associada ao fato de que o homem retorna "assintomático" após três meses de tratamento. Toda úlcera gástrica exige endoscopia de controle para comprovar cicatrização completa e afastar câncer gástrico, independentemente do desaparecimento dos sintomas.
Raciocínio clínico
O raciocínio aqui depende exclusivamente da localização anatômica da úlcera péptica.
Se a lesão estivesse no bulbo duodenal, a conduta após o curso de IBP em paciente assintomático seria suspender a medicação e observar, pois a úlcera duodenal tem risco de malignidade praticamente nulo.
Na localização gástrica (corpo ou antro), o cenário muda: o adenocarcinoma gástrico ulcerado pode ter aspecto macroscópico inicial benigno (bordas regulares, fundo limpo) e apresentar alívio sintomático importante com o bloqueio ácido. Por essa razão, a melhora clínica não é garantia de benignidade.
Mesmo assintomático e com biópsias iniciais negativas, nosso paciente precisa repetir a EDA para documentar a cicatrização completa ou biopsiar novamente as bordas caso a cratera ulcerosa persista.
Por que acontece
O epitélio neoplásico gástrico pode sofrer necrose central e escavação por ação do ácido clorídrico e da pepsina, mimetizando uma úlcera péptica comum. O uso do IBP reduz a acidez, diminui a inflamação ao redor e promove epitelização parcial das margens, simulando cura clínica enquanto o tumor subjacente progride.
Conduta
Realizar endoscopia digestiva alta de controle em 8 a 12 semanas após o início do inibidor de bomba de prótons para confirmação da cicatrização, com novas biópsias de fundo e bordas caso a lesão ainda esteja presente, conforme recomendação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Não se deve dar alta ambulatorial sem a comprovação endoscópica de cura, nem prolongar o tratamento empírico por seis meses sem checar o leito da lesão. Se a úlcera estiver completamente cicatrizada na nova EDA, o omeprazol pode ser descontinuado com segurança.
Como isso cai nas provas
Úlcera gástrica se confunde com úlcera duodenal quanto à necessidade de controle endoscópico. O que separa as duas é o risco oncológico e a localização: a duodenal dispensa nova EDA de rotina se houver melhora clínica, enquanto a gástrica exige EDA de controle em 8 a 12 semanas mesmo se o paciente estiver sem sintomas.
Outra confusão frequente é entre úlcera benigna e adenocarcinoma gástrico de padrão ulcerado (Borrmann tipo II ou III). O critério que define o seguimento é a histopatologia em biópsias repetidas: biópsia negativa em úlcera que não cicatrizou após 8 a 12 semanas de IBP exige nova amostragem exaustiva ou ressecção cirúrgica diagnóstica.
Para memorizar
- –Úlcera gástrica: EDA de controle obrigatória em 8 a 12 semanas, assintomático ou não
- –Úlcera duodenal: EDA de controle apenas se os sintomas persistirem
- –IBP pode promover alívio sintomático e cicatrização parcial de adenocarcinomas
- –Úlcera gástrica que não fecha com tratamento clínico adequado deve ser rebiopsiada
- –A ausência de sintomas não afasta malignidade na doença ulcerosa do estômago
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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