O que decide a resposta

"Perdeu subitamente a consciência há três horas, quando ambos estavam assistindo televisão no sofá." O evento em repouso, sem pródromos, em idosa com múltiplos fatores de risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia, diabetes) configura síncope de alto risco para etiologia cardiogênica. O eletrocardiograma de 12 derivações é o exame obrigatório e imediato na abordagem inicial de qualquer síncope na emergência.

Raciocínio clínico

A perda transitória da consciência com início súbito, curta duração e recuperação espontânea completa define síncope. Quando ela acontece na posição sentada ou em repouso, afasta hipotensão ortostática e torna a causa vasovagal improvável, colocando arritmias e cardiopatia estrutural no topo do diferencial. Além disso, em idosa diabética, o desconforto epigástrico pode ser equivalente isquêmico de uma síndrome coronariana aguda que deflagrou o evento.

No diagnóstico diferencial da perda transitória da consciência, crise epiléptica cursa com período pós-ictal prolongado (sonolência e confusão mental por dezenas de minutos), ao passo que a recuperação aqui foi imediata. Acidente vascular encefálico não se manifesta tipicamente como síncope isolada de curta duração sem déficit motor ou sensitivo focal associado, o que descarta a neuroimagem de entrada.

O tromboembolismo pulmonar e a síndrome aórtica aguda poderiam cursar com síncope, mas a paciente está eupneica, normocárdica relativa, sem assimetria de pulsos e sem dor torácica aguda em rasgamento que justifique tomografia de tórax antes de um ECG.

Por que acontece

A síncope resulta de uma queda crítica e transitória da perfusão cerebral global (interrupção do fluxo cerebral por 6 a 8 segundos ou queda da PAS abaixo de 60 mmHg). Em repouso, o mecanismo predominante é uma parada súbita ou redução grave do débito cardíaco por taquiarritmia ventricular, bradiarritmia grave ou isquemia miocárdica aguda.

Conduta

Eletrocardiograma de 12 derivações, monitorização cardíaca contínua e dosagem de troponina e eletrólitos, segundo as Diretrizes de Síncope da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2023).

Não administrar captopril sublingual: a pressão arterial de 156×98 mmHg reflete uma pseudocrise hipertensiva reativa ao estresse do evento, e a redução abrupta da pressão pode precipitar nova hipoperfusão cerebral ou agravar isquemia miocárdica. Tomografia computadorizada de crânio também não deve ser solicitada de rotina na síncope sem trauma craniano ou déficit neurológico focal.

Como isso cai nas provas

Crise epiléptica: cursa com pródromos como auras, liberação esfincteriana e pós-ictal prolongado com confusão, enquanto a síncope tem recuperação rápida e lúcida.

Síncope vasovagal: ocorre classicamente em ortostase prolongada e é precedida por pródromos autonômicos exuberantes (náusea, palidez, sudorese, turvação visual), enquanto a síncope cardiogênica ocorre subitamente, inclusive em repouso ou durante esforço físico.

Taquiarritmias e bradiarritmias: são as causas cardiovasculares mais comuns de síncope; o achado de bloqueios bifasciculares, pré-excitação ventricular, síndrome do QT longo ou extrassístoles frequentes no ECG inicial é o que orienta a internação hospitalar para investigação definitiva.