O que decide a resposta

"Endoscopia digestiva: ligadura elástica de varizes esofágicas. Prescrito octreotide..." A abordagem do sangramento varicoso agudo foi iniciada e a conduta que se impõe para profilaxia secundária é a associação de ligadura elástica e betabloqueador não seletivo.

Além disso, a paciente apresenta Hb = 8,1 g/dL, o que contraindica a transfusão de hemácias, cujo gatilho na estratégia restritiva é Hb < 7,0 g/dL.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente com cirrose descompensada por hemorragia digestiva alta varicosa, já submetida à hemostasia endoscópica e em infusão de droga vasoativa.

A prevenção de novo episódio de sangramento (profilaxia secundária) exige terapia combinada: erradicação das varizes por ligadura elástica seriada somada à redução da pressão portal com betabloqueador não seletivo (propranolol).

As outras opções representam condutas inadequadas ou prejudiciais:

• –Transfusão de hemácias para atingir Hb 9 g/dL causaria hipervolemia rebote, elevando o gradiente de pressão venosa hepática e precipitando ressangramento. O limiar correto para transfundir é restritivo (Hb < 7 g/dL, visando 7-8 g/dL).
• –Ressuscitação volêmica agressiva buscando PA > 120 mmHg tem o mesmo efeito deletério sobre a hemodinâmica portal; o objetivo volêmico é apenas a estabilidade hemodinâmica mínima (pressão arterial média ≥ 65 mmHg).
• –O alargamento do RNI decorre de insuficiência de síntese hepática dos fatores de coagulação, quadro no qual a vitamina K parenteral não tem efeito benéfico comprovado.

Por que acontece

O betabloqueador não seletivo diminui a pressão portal por duas vias: o bloqueio β₁ reduz o débito cardíaco, enquanto o bloqueio β₂ permite vasoconstrição esplâncnica mediada por receptores α₁ desinibidos.

Essa vasoconstrição arteriolar diminui o afluxo de sangue para o sistema venoso portal, despressurizando os vasos colaterais esofágicos e prevenindo novas rupturas.

Conduta

Iniciar propranolol (dose inicial de 20 a 40 mg/dia, dividida em 2 tomadas), titulado até atingir frequência cardíaca de 55 a 60 bpm ou redução de 25% da frequência de repouso, associado a sessões repetidas de ligadura elástica a cada 2 a 4 semanas até a erradicação das varizes, conforme o consenso de Baveno VII e a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).

O plano terapêutico hospitalar exige ainda manutenção do octreotide por 2 a 5 dias e antibioticoterapia profilática mandatória com ceftriaxona 1 g/dia IV por 7 dias, que reduz mortalidade e ressangramento precoce.

Evitar reposição volêmica exuberante e hemotransfusão liberal, mantendo conduta transfusional restritiva com alvo de Hb entre 7 e 8 g/dL.

Como isso cai nas provas

Profilaxia primária vs. secundária de varizes: na profilaxia primária, a conduta é monoterapia (OU betabloqueador OU ligadura elástica); na secundária (paciente que já sangrou), a regra de ouro é a combinação obrigatória dos dois métodos.

HDA varicosa vs. não varicosa (úlcera péptica): na úlcera péptica, o pilar farmacológico é o inibidor de bomba de prótons em dose alta; na hemorragia varicosa, os pilares farmacológicos que mudam sobrevida são a droga vasoativa (octreotide/terlipressina) e o antibiótico profilático (ceftriaxona).

Estratégia transfusional liberal vs. restritiva: transfundir cirrótico com Hb > 7 g/dL aumenta a pressão portal e a mortalidade; o gatilho aceito em prova é rigorosamente Hb < 7 g/dL.