O que decide a resposta

"Mulher, 23a" com "transplante renal, em terapia imunossupressora" e "vida sexual ativa há 10 meses". A condição de imunossupressão antecipa o início do rastreamento do câncer do colo do útero para logo após a sexarca, sem aguardar o limiar etário padrão de 25 anos, exigindo periodicidade semestral no primeiro ano e indicação de vacina HPV em três doses.

Raciocínio clínico

A definição de conduta depende de categorizar a paciente entre risco habitual e população com vulnerabilidade biológica aumentada.

Na mulher imunocompetente, o rastreamento não se inicia aos 23 anos porque as infecções por HPV nessa faixa etária são predominantemente transitórias e as lesões precursoras de baixo grau regridem espontaneamente na maioria dos casos, de modo que rastrear precocemente causaria sobrediagnóstico e sobretratamento.

Na presença de imunossupressão crônica, a história natural da infecção é modificada: a depuração do vírus fica prejudicada, elevando as taxas de persistência viral e acelerando a progressão para lesões intraepiteliais de alto grau e neoplasia invasora.

Por isso, o rastreamento citológico deve ser iniciado imediatamente após a sexarca. O protocolo exige dois exames com resultado normal em intervalo semestral durante o primeiro ano; apenas após essa validação o seguimento passa a ser anual. Em paralelo, a vacina contra o HPV é recomendada para imunossuprimidos de ambos os sexos na faixa de 9 a 45 anos em esquema de 3 doses.

Por que acontece

A imunossupressão farmacológica inibe a resposta imune celular mediada por linfócitos T contra os antígenos do HPV. Sem essa vigilância, o vírus mantém a transcrição contínua das oncoproteínas E6 e E7, que inativam os supressores tumorais p53 e pRb, permitindo replicação descontrolada de células com mutações e acelerando a carcinogênese.

Conduta

Coletar a colpocitologia oncológica imediatamente, agendar a repetição em 6 meses e, caso ambos os laudos venham negativos para neoplasia, manter o rastreamento anual enquanto persistir o uso de imunossupressores, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero do Ministério da Saúde. Prescrever a vacina contra o HPV no esquema de três doses, formalmente indicada no PNI para indivíduos imunocomprometidos até 45 anos.

Não postergar o exame para os 25 anos nem aplicar o intervalo trienal da população geral. O SUS adotou a transição para o teste de DNA-HPV como estratégia prioritária para o risco habitual (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 13/2025), contudo mulheres imunossuprimidas seguem protocolo específico e mais frequente de acompanhamento.

Não contraindicar a imunização contra o HPV: a vacina é recombinante e inativada (constituída por partículas semelhantes a vírus, as VLPs), sem risco de replicação viral ou dano infeccioso ao enxerto.

Como isso cai nas provas

• –Rastreamento habitual versus rastreamento em imunossuprimidas: no risco habitual, o rastreio inicia aos 25 anos (com citologia a cada 3 anos após dois anuais negativos); nas imunocomprometidas (HIV, transplantadas, imunossupressão crônica), inicia logo após a sexarca, com intervalo semestral no primeiro ano e depois anual.
• –Esquema vacinal contra HPV pelo PNI: a população geral recebe dose única dos 9 aos 14 anos; indivíduos imunossuprimidos (HIV, transplantados, oncológicos) recebem três doses dos 9 aos 45 anos.