O que decide a resposta

"Cirurgia bariátrica disabsortiva há 10 meses". Qualquer método contraceptivo hormonal por via oral (pílula combinada ou minipílula) é classificado como categoria 3 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) após procedimentos disabsortivos, devido à absorção errática e ao risco elevado de falha. A única alternativa que oferece uma via parenteral (não oral) é a opção que traz o injetável.

Raciocínio clínico

A avaliação contraceptiva em pacientes submetidas à cirurgia bariátrica exige identificar a técnica cirúrgica empregada: puramente restritiva ou disabsortiva. Em procedimentos disabsortivos ou mistos (como o bypass gástrico em Y de Roux), a integridade absortiva do trato digestivo alto é perdida.

Com isso, todas as apresentações orais — sejam pílulas de progestagênio isolado (desogestrel ou noretisterona), sejam contraceptivos orais combinados (etinilestradiol + levonorgestrel) — tornam-se inadequadas (categoria 3 da OMS), pois os riscos de biodisponibilidade reduzida e gravidez não planejada superam os benefícios.

Resta optar por métodos que contornem o trato gastrointestinal: injetáveis, implantes, sistemas intrauterinos ou DIU de cobre. Como a queixa principal associada é a irregularidade menstrual após perda de peso expressiva, o contraceptivo injetável mensal combinado restabelece o controle do ciclo com eficácia garantida pela via intramuscular.

Por que acontece

A exclusão cirúrgica de segmentos do estômago, duodeno e jejuno proximal reduz a superfície mucosal e encurta o tempo de trânsito intestinal.

Como as formulações orais dependem de absorção no trato digestivo proximal para atingir níveis séricos estáveis, o bypass causa concentrações hormonais subterapêuticas e imprevisíveis, predispondo à ovulação de escape e a sangramentos irregulares.

Conduta

Indicação de método contraceptivo não oral, sendo os métodos de longa ação (LARC, como implante subdérmico de etonogestrel e DIU) ou os injetáveis intramusculares as opções de primeira linha, de acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS e FEBRASGO.

No caso de escolha pelo injetável combinado mensal, prescreve-se enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg por via intramuscular profunda a cada 30 dias.

Não se deve prescrever nenhuma formulação contraceptiva oral em vigência de cirurgia disabsortiva, pelo risco documentado de falha de absorção.

Como isso cai nas provas

• –Cirurgia disabsortiva versus técnica restritiva pura: na gastrectomia vertical (sleeve), as pílulas orais permanecem como categoria 1 da OMS; no bypass em Y de Roux (disabsortivo/misto), as pílulas orais passam para categoria 3.
• –Via oral versus vias parenterais: a banca coloca várias alternativas com pílulas consagradas (desogestrel, levonorgestrel) e apenas uma com via intramuscular, implante ou DIU — a via de administração é o divisor da resposta.