O que decide a resposta

"Homem transgênero, 30a, vem ao pronto socorro referindo ter sofrido violência sexual com penetração há 24 horas. Nega comorbidades, uso de medicamentos e cirurgias prévias."

O paciente mantém útero e ovários funcionantes, pois relata ausência de cirurgias prévias e de uso de medicações. A penetração vaginal implica risco real de gestação, e o intervalo de 24 horas está bem dentro da janela de eficácia de até 72 horas (podendo ser utilizada até 120 horas) para a anticoncepção de emergência com levonorgestrel 1,5 mg em dose única.

Raciocínio clínico

A identidade de gênero não altera a anatomia biológica subjacente. Um homem transgênero que não realizou ooforectomia nem histerectomia possui potencial reprodutivo e deve receber assistência preventiva contra gravidez indesejada após estupro.

O cuidado imediato à vítima de violência sexual envolve quatro eixos: acolhimento e suporte psicológico, profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis virais e não virais, coleta de exames laboratoriais e prevenção de gravidez.

A janela de 24 horas é oportuna para a tomada do método hormonal oral de emergência. Desconsiderar a contracepção pela identidade de gênero viola o cuidado técnico, aguardar mais tempo reduz a eficácia do método e trocar o princípio ativo por desogestrel incorre em erro farmacológico.

Por que acontece

O levonorgestrel em dose concentrada age primariamente impedindo ou retardando o pico de hormônio luteinizante (LH). Sem o pico de LH, a liberação do ovócito não ocorre a tempo de encontrar espermatozoides viáveis no trato genital. O método não interrompe uma gestação já implantada.

Conduta

Prescrever levonorgestrel 1,5 mg VO em dose única imediatamente, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Atenção Integral a Pessoas em Situação de Violência Sexual do Ministério da Saúde. O esquema em dose única substituiu na rotina a tomada fracionada de 0,75 mg a cada 12 horas pela facilidade posológica e menor taxa de abandono.

O plano terapêutico completo na mesma admissão deve incluir:

• –Profilaxia pós-exposição (PEP) para HIV nas primeiras 72 horas: tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias.
• –Profilaxia de ISTs não virais: ceftriaxona 500 mg IM (dose única) para gonococo, azitromicina 1 g VO (dose única) para clamídia e metronidazol 2 g VO (dose única) para tricomoníase.
• –Profilaxia de hepatite B com vacina ± imunoglobulina conforme o estado vacinal prévio.

Como isso cai nas provas

• –Homem transgênero versus mulher cisgênero no protocolo de violência sexual: o cuidado em saúde reprodutiva se orienta pelos órgãos presentes (útero e ovários viáveis impõem contracepção de emergência), e não pelo gênero registrado.
• –Janela temporal da contracepção hormonal de emergência versus PEP do HIV: ambas têm como intervalo ideal até 72 horas, mas o levonorgestrel ainda pode ser ofertado até 120 horas (com eficácia decrescente), ao passo que a PEP do HIV perde indicação biológica formal ultrapassadas as 72 horas.
• –Levonorgestrel em dose única versus minipílula de desogestrel: a emergência preconiza levonorgestrel 1,5 mg (ou 0,75 mg 12/12h); o desogestrel 75 mcg é anticoncepcional de uso diário contínuo e não tem indicação na urgência pós-coito.