O que decide a resposta

A associação de "colo pérvio para 1 polpa digital com útero aumentado para 8 semanas" (menor que a amenorreia de 10 semanas) com sangramento ativo confirma abortamento incompleto ou inevitável.

O fator determinante para a conduta imediata é a repercussão hemodinâmica: "PA= 88x56 mmHg, FC= 112 bpm". Diante de choque hemorrágico com sangramento volumoso, a prioridade absoluta é estabilização volêmica e esvaziamento uterino imediato, tornando a curetagem a resposta correta entre as opções disponíveis.

Raciocínio clínico

O sangramento de primeiro trimestre com colo pérvio afasta a ameaça de abortamento, na qual o orifício interno do colo permanece impérvio e o volume uterino costuma ser compatível com a idade gestacional.

A gravidez ectópica cursa habitualmente com colo fechado, dor anexial e útero menor que a amenorreia, mas sem eliminação de restos volumosos pelo canal cervical. A doença trofoblástica gestacional classicamente apresenta útero maior do que o esperado para a idade gestacional e saída de vesículas em "cachos de uva".

Confirmado o abortamento em curso com perda sanguínea expressiva e taquicardia associada a hipotensão, não há tempo hábil para medidas expectantes ou exames confirmatórios de imagem. O sangramento só cessa com a cavidade uterina vazia.

Por que acontece

A persistência de restos ovulares no interior da cavidade uterina impede a oclusão mecânica adequada dos vasos espiralados pela musculatura uterina (mecanismo hemostático das ligaduras vivas de Pinard).

Com a contratilidade miometrial prejudicada pelo conteúdo intracavitário, o sangramento persiste de forma contínua até que ocorra o esvaziamento completo, levando à hipovolemia, taquicardia reflexa e hipotensão.

Conduta

A conduta imediata consiste em ressuscitação volêmica com cristaloides em dois acessos venosos calibrosos concomitante ao esvaziamento uterino cirúrgico de urgência, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO.

O método cirúrgico de escolha pela literatura para gestações até 12 semanas é a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), por apresentar menor taxa de perfuração uterina e menor perda sanguínea em relação à curetagem instrumental; contudo, na indisponibilidade da AMIU ou diante das opções da questão, a curetagem uterina é o método cirúrgico indicado.

Não postergar o esvaziamento solicitando ultrassonografia em paciente com instabilidade hemodinâmica, e checar tipagem sanguínea com fator Rh para administrar imunoglobulina anti-D (300 µg intramuscular) se a paciente for Rh negativo não sensibilizada.

Como isso cai nas provas

• –Ameaça de abortamento: colo uterino fechado, orifício interno impérvio e conceptos viáveis à imagem, demandando apenas repouso e acompanhamento ambulatorial; enquanto no abortamento inevitável ou incompleto o colo está pérvio.
• –Abortamento incompleto estável versus instável: se hemodinamicamente estável, é aceitável a conduta medicamentosa com misoprostol ou expectante; na vigência de sangramento profuso ou hipotensão (PA ≤ 90x60 mmHg, taquicardia), a intervenção cirúrgica imediata (AMIU ou curetagem) é mandatória.