O que decide a resposta

"Óbito fetal com 32 semanas sem causa conhecida". A perda fetal tardia inexplicada (≥ 10 semanas) de feto morfologicamente normal é critério clínico para Síndrome Antifosfolipídio (SAF) e enquadra a gestação como alto risco, justificando a investigação etiológica de trombofilias antes de instituir qualquer terapia.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco gestacional começa pelo histórico obstétrico. Um histórico de natimorto sem causa aparente retira a paciente do acompanhamento de risco habitual na Unidade Básica de Saúde e a encaminha para o pré-natal de alto risco.

No diferencial etiológico da morte fetal tardia, devem ser consideradas infecções congênitas, malformações fetais, insuficiência placentária por doença hipertensiva e as trombofilias. Entre as trombofilias, a SAF destaca-se pelos critérios de Sapporo/Sydney: ≥ 1 morte intrauterina inexplicada de feto morfologicamente normal com ≥ 10 semanas de gestação.

Iniciar heparina profilática de forma empírica é incorreto, pois a anticoagulação na gestação traz riscos hemorrágicos e só tem indicação formal se houver confirmação laboratorial (trombofilia adquirida ou hereditária de alto risco) ou indicação clínica precisa. O passo correto é classificar como alto risco e investigar a etiologia.

Por que acontece

Na SAF e em estados trombofílicos graves, autoanticorpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I) promovem ativação endotelial, inibição de fatores anticoagulantes naturais e trombose da microvasculatura uteroplacentária. Isso leva ao infarto placentário extenso, insuficiência útero-placentária aguda ou crônica e óbito fetal intrauterino.

Conduta

Encaminhamento para o Pré-Natal de Alto Risco (PNAR), mantendo acompanhamento compartilhado com a atenção primária, conforme o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde.

A investigação laboratorial inclui rastreio para SAF: anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgG e IgM) e anti-β2-glicoproteína I (IgG e IgM), a serem confirmados com intervalo de 12 semanas se positivos.

Não iniciar heparina ou ácido acetilsalicílico (AAS) empiricamente sem confirmação diagnóstica ou outros fatores de risco adicionais definidos; a anticoagulação profilática com HBPM (enoxaparina 40 mg/dia via subcutânea) associada a AAS em baixa dose (100 a 150 mg/dia) é reservada para o diagnóstico firmado de SAF obstétrica.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre rotina de risco habitual e indicação de alto risco costuma confrontar a perda gestacional precoce com a tardia:

• –Abortamento espontâneo esporádico de primeiro trimestre (< 10 semanas): um único episódio não altera o risco gestacional e mantém a paciente em risco habitual.
• –Perda fetal tardia (≥ 10 semanas): enquadra diretamente em alto risco e exige investigação laboratorial para SAF.
• –Abortamento habitual (≥ 3 perdas consecutivas < 10 semanas): também fecha critério para investigação de trombofilia e alto risco, diferindo do abortamento único precoce.