O que decide a resposta

"Perda de líquido via vaginal há 12 horas" associado a "Não realizou pré-natal". Com o rastreio para estreptococo do grupo B (EGB) desconhecido e idade gestacional a termo, a conta do relógio define a conduta: 12 h já decorridas + 6 h de evolução = 18 horas, que é exatamente o limiar temporal de rotura de membranas para indicar profilaxia intraparto em gestantes com colonização desconhecida.

Raciocínio clínico

Gestante sem acompanhamento pré-natal chega com trabalho de parto estabelecido (5 cm de dilatação, contrações regulares) e membranas rotas. Como não realizou o rastreio com swab anovaginal entre 35 e 37 semanas, a decisão de administrar antibiótico intraparto depende exclusivamente da presença de fatores de risco intraparto.

Os fatores de risco que indicam profilaxia empírica para EGB quando o rastreio é desconhecido são:

• –Trabalho de parto prematuro (idade gestacional < 37 semanas);
• –Febre intraparto materna (temperatura axilar ≥ 38 °C);
• –Tempo de rotura de membranas ≥ 18 horas.

Nossa paciente tem 39 semanas e 6 dias (a termo), está afebril (36,2 °C) e tem 12 horas de amniorrexe. No momento da admissão, ela não preenche nenhum critério para início imediato do antibiótico. Contudo, caso o parto não ocorra nas próximas 6 horas, ela completará 18 horas de bolsa rota — momento exato em que a profilaxia deve ser iniciada.

Por que acontece

O Streptococcus agalactiae coloniza o trato geniturinário materno e pode infectar o feto por via ascendente. A integridade das membranas amnióticas atua como barreira mecânica; rompida essa barreira por mais de 18 horas, a ascensão bacteriana e a carga de contaminação fetal sobem de forma exponencial, elevando o risco de sepse neonatal precoce.

Conduta

Acompanhamento ativo da progressão do parto e início da antibioticoprofilaxia caso atinja o limiar de 18 horas de bolsa rota (ou seja, em 6 horas, se ainda não tiver ocorrido o nascimento) ou surja febre intraparto (≥ 38 °C), conforme as diretrizes da Febrasgo e do ACOG.

O esquema preconizado é a penicilina G cristalina, na dose de 5 milhões de unidades intravenosas (IV) de ataque, seguida de 2,5 a 3 milhões de unidades IV a cada 4 horas até o clampeamento do cordão umbilical. Como alternativa, pode-se usar ampicilina 2 g IV de ataque, seguida de 1 g IV a cada 4 horas.

Não se deve coletar swab anovaginal durante o trabalho de parto, pois as culturas demoram de 48 a 72 horas para fornecer resultado, tornando o dado inútil para a tomada de decisão aguda.

Como isso cai nas provas

• –Rastreio desconhecido versus rastreio negativo: com swab anovaginal negativo documentado entre 35-37 semanas, a profilaxia NÃO é feita, mesmo se a bolsa romper há mais de 18 horas ou se houver prematuridade (a única exceção com swab negativo é a presença de febre intraparto ≥ 38 °C, que indica tratamento para corioamnionite).
• –Indicações formais diretas que dispensam fatores de risco: urocultura positiva para EGB na gestação atual (mesmo tratada) ou antecedente de filho acometido por infecção neonatal precoce por EGB indicam quimioprofilaxia intraparto imediata no início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional ou do tempo de bolsa rota.