O que decide a resposta

"Útero hipertônico e doloroso à palpação, ausência de batimentos cardíacos fetais, toque vaginal: colo impérvio" associado a "FC= 135bpm, PA= 81x52 mmHg". O quadro fecha descolamento prematuro de placenta (DPP) grave (Sher grau III), complicado por óbito fetal e choque hemorrágico materno. Diante de instabilidade hemodinâmica materna e colo desfavorável (parto vaginal não iminente), a indicação absoluta é a cesariana de emergência para salvar a vida da mãe.

Raciocínio clínico

A tríade dor abdominal súbita, hipertonia uterina ("útero em tábua") e discrepância da altura uterina (35 cm para 30 semanas, denunciando hematoma retroplacentário volumoso) é patognomônica de DPP.

Quando há óbito fetal no DPP, a regra geral privilegia o parto vaginal, desde que a gestante esteja hemodinamicamente compensada e o parto seja previsto para curto prazo.

No entanto, a paciente apresenta choque hipovolêmico grave (PA 81x52 mmHg, taquicardia de 135 bpm, descoramento 3+/4+) e colo fechado. A indução do parto demoraria horas, tempo suficiente para aprofundamento do choque, instalação de coagulopatia de consumo (CIVD) e parada cardiorrespiratória. A prioridade máxima passa a ser estancar a fonte hemorrágica via laparotomia rápida.

Por que acontece

A ruptura de artérias espiraladas na decídua basal forma um hematoma retroplacentário que desseca a interface materno-fetal. A liberação maciça de tromboplastina tecidual pela decídua lesada invade o miométrio, gerando hipertonia reflexa mantida e infiltração hemorrágica miometrial (apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire), ao mesmo tempo em que consome fatores de coagulação e espolia o volume intravascular.

Conduta

Estabilização hemodinâmica agressiva com expansão volêmica imediata, ativação de protocolo de hemotransfusão maciça e cesariana de emergência, segundo as diretrizes de Sangramento da Segunda Metade da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Não se deve solicitar ultrassonografia para confirmar o quadro, pois o exame atrasa o tratamento cirúrgico e apresenta sensibilidade inferior a 50% no DPP agudo. Da mesma forma, é contraindicado aguardar ou induzir o parto em vigência de choque e colo impérvio.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento indolor, de sangue vermelho-vivo, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal agudo inicial. O que separa do DPP é a hipertonia dolorosa e o acometimento fetal precoce presentes no descolamento.
• –DPP com feto morto e estabilidade materna: a via preferencial é a vaginal com amniotomia precoce. O que separa e exige cesárea neste caso é a instabilidade hemodinâmica materna associada a um colo desfavorável.
• –Rotura uterina: dor lancinante que cessa subitamente, seguida de relaxamento uterino e fácil palpação de partes fetais no abdome (sinal de Clark). O que separa no DPP é a hipertonia mantida do útero.