O que decide a resposta

"FR=50 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente)= 89%" associada a "RT-PCR para covid-19= positivo" define síndrome respiratória aguda grave, quadro em que a inibição do parto é contraindicada pelo risco de descompensação materna e edema pulmonar.

O limiar gestacional fecha as medicações: em "idade gestacional de 33 semanas", o sulfato de magnésio não é indicado, pois a neuroproteção fetal é restrita às gestações < 32 semanas. A conduta é suporte materno, dexametasona e assistência ao parto com monitorização fetal por cardiotocografia.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta trabalho de parto prematuro aos 33 semanas (colo 100% esvaecido e 3 cm) em vigência de forma grave de covid-19 com hipoxemia importante.

Frente ao trabalho de parto prematuro, três perguntas devem ser respondidas:

Primeira: inibir ou não? A tocolise é contraindicada na presença de infecção materna grave, instabilidade cardiopulmonar, descolamento prematuro de placenta ou morte fetal. Tocolíticos, em especial quando associados a infecção pulmonar e corticoterapia, elevam substancialmente o risco de edema agudo de pulmão. Portanto, a tocólise está descartada.

Segunda: fazer neuroproteção? O sulfato de magnésio para neuroproteção fetal é recomendado pela FEBRASGO e pelo Ministério da Saúde apenas até 31 semanas e 6 dias (< 32 semanas). Como a gestação está em 33 semanas, ele não deve ser prescrito.

Terceira: corticoide e via de parto? O corticoide antenatal para maturação pulmonar é indicado entre 24 e 34 semanas. A dexametasona é a escolha ideal aqui, pois atende simultaneamente ao protocolo obstétrico de maturação pulmonar fetal e ao manejo da covid-19 grave com necessidade de oxigenoterapia. A infecção viral por si só não é indicação de cesariana; na ausência de sofrimento fetal agudo ou instabilidade refratária, a conduta é avaliar a vitalidade com cardiotocografia e prestar assistência ao parto vaginal.

Por que acontece

A utilização de tocolíticos em pacientes com sepse ou acometimento parenquimatoso pulmonar agudo sobrecarrega a hemodinâmica materna e altera a permeabilidade capilar, precipitando insuficiência respiratória franca.

A dexametasona atua transpondo a barreira placentária para acelerar a síntese de surfactante pelos pneumócitos tipo II do feto e, no organismo materno, atenua a cascata hiperinflamatória endotelial induzida pelo vírus.

Conduta

Iniciar suplementação de oxigênio para manter SpO₂ ≥ 94% em gestantes, hidratação parcimoniosa e internação preferencialmente em leito de terapia intensiva.

Prescrever dexametasona 6 mg intramuscular a cada 12 horas (total de 4 doses para a maturação pulmonar fetal), mantendo 6 mg intravenosa ou oral 1 vez ao dia para completar até 10 dias pelo quadro respiratório da covid-19, conforme diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Realizar cardiotocografia para avaliação da frequência cardíaca e reatividade fetal, permitindo a evolução para parto vaginal. Não indicar cesariana unicamente pela presença do vírus ou pelo trabalho de parto pré-termo.

Como isso cai nas provas

• –Trabalho de parto prematuro versus infecção materna grave ou corioamnionite: a presença de infecção/instabilidade materna contraindica formalmente a tocólise, devendo-se conduzir o parto.
• –Limite de idade gestacional para neuroproteção versus maturação pulmonar: o sulfato de magnésio é restrito a < 32 semanas, enquanto a corticoterapia antenatal é indicada até 34 semanas incompletas (33 semanas e 6 dias).
• –Via de parto em patologias infecciosas: covid-19 sem sofrimento fetal agudo segue indicação obstétrica habitual, evitando cesáreas desnecessárias em pacientes hipoxêmicas.