O que decide a resposta

A combinação de "paralisia de sexto par craniano", "impregnação dos vasos da base" e líquor com "proteína= 523mg/dL, glicose= 22mg/dL; glicemia=68mg/dL" (relação glicose liquor/sangue de 0,32, contra o corte de normalidade `≥ 0,5`) em um quadro subagudo de 8 dias fecha o diagnóstico de meningoencefalite tuberculosa.

Nenhuma bactéria piogênica comum produz essa evolução arrastada com acometimento preferencial de pares cranianos e impregnação basal tão exuberante.

Raciocínio clínico

O quadro neurológico é subagudo: a irritabilidade começou há mais de uma semana, evoluindo para sonolência, convulsão e acometimento focal de par craniano (abducente), além de hipertensão intracraniana demonstrada pela hidrocefalia.

O exame liquórico traz o padrão linfomononuclear com dissociação proteicocitológica marcante: pleocitose moderada (450 leucócitos/mm³ com predomínio linfocitário), consumo importante de glicose e uma hiperproteinorraquia massiva (> 500 mg/dL).

As causas bacterianas piogênicas agudas de meningite no lactente (Escherichia coli, Haemophilus influenzae tipo B ou Streptococcus pneumoniae) provocam instalação hiperaguda em 24 a 48 horas, com líquor francamente neutrofílico (geralmente > 80-90% de polimorfonucleares) e contagens celulares que costumam superar milhares.

A neurocriptococose também pode cursar com padrão liquórico semelhante, mas Mycobacterium tuberculosis é a causa clássica que cursa com exsudato espesso inflamatório basal, hidrocefalia comunicante e neuropatia craniana periférica (principalmente III, VI e VII pares) em pediatria. Aspergillus causaria abcessos cerebrais focais e angioinvasão em imunodeprimidos graves, não uma meningite basal difusa.

Por que acontece

A ruptura de um foco subependimário ou meníngeo de Rich libera bacilos no espaço subaracnóideo, deflagrando uma resposta imune mediada por células com formação de um exsudato gelatinoso denso que se acumula nas cisternas da base do crânio. Esse material obstrui o fluxo liquórico (gerando hidrocefalia) e engloba nervos cranianos e vasos arteriais do polígono de Willis, provocando arterite obliterante, isquemia cerebral e neuropatias como a paralisia do sexto par.

Conduta

O tratamento da meningoencefalite tuberculosa na infância (menores de 10 anos) consiste no esquema com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RHZ) por 2 meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por mais 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento, segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019). O etambutol é evitado abaixo dos 10 anos pelo risco de neurite óptica e dificuldade de monitorização visual.

É mandatório associar corticoterapia adjuvante com prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia) ou dexametasona intravenosa por 4 a 8 semanas, com desmame gradual ao longo de 2 a 4 semanas, para reduzir o exsudato basal, o risco de infartos cerebrais e a mortalidade.

Como isso cai nas provas

Meningite bacteriana aguda bacteriana: cursa com início abrupto (1 a 2 dias), neutrófilos acima de 80% no líquor e bacterioscopia/cultura rapidamente positivas, ao passo que a tuberculose meníngea tem pródromos de 1 a 3 semanas e predomínio de linfomononucleares.

Meningite viral: apresenta predomínio linfocitário e proteínas elevadas, porém a glicose liquórica é tipicamente normal (relação líquor/sangue `≥ 0,6`), enquanto a neurotuberculose consome glicose intensamente (`< 0,33` a `0,5`).

Neurocriptococose: também causa padrão liquórico linfocítico e hipoglicorraquia com hidrocefalia, mas diferencia-se pelo exame direto com tinta da China ou teste de antígeno criptocócico positivos, sem a típica impregnação exsudativa espessa nos vasos da base na neuroimagem.