O que decide a resposta

"No último ano apresentou seis episódios de asma com necessidade de ir ao Pronto Socorro, sendo a última há três semanas, quando ficou internada por três dias" associado a "com uso irregular" da budesonida/formoterol.

A frequência de exacerbações e a hospitalização recente definem asma não controlada. Diante de uso irregular e rinite descompensada, a regra absoluta de manejo é checar técnica inalatória, reforçar adesão e tratar comorbidades antes de qualquer escalonamento medicamentoso.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta sintomas aos esforços (tosse na natação), sintomas nasais diários, múltiplas idas à emergência e internação recente por broncoespasmo. Isso preenche critérios inequívocos de asma não controlada, o que descarta de imediato as alternativas que a classificam como controlada.

A paciente já está em uso de corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa ação (formoterol 12 mcg + budesonida 200 mcg 12/12h), que corresponde à Etapa 3/4 do tratamento de manutenção. Na classificação de gravidade da prova, o caso é categorizado como asma grave.

Para definir a conduta, a chave está na adesão: o enunciado deixa claro o "uso irregular". Adicionar um terceiro fármaco (como antileucotrieno) sem que a medicação profilática de base esteja sendo usada adequadamente não tem respaldo clínico.

Além disso, há rinite alérgica ativa ("acorda toda manhã com obstrução e prurido nasal"), que perpetua a hiper-reatividade brônquica. O plano exige: manter a prescrição atual, orientar técnica e adesão, tratar a rinite e agendar reavaliação em 4 semanas.

Por que acontece

A rinite e a asma compartilham o conceito de "via aérea única, doença única".

A obstrução nasal crônica força a respiração oral, levando ar frio, seco e não filtrado diretamente para as vias aéreas inferiores, enquanto mediadores inflamatórios liberados na mucosa nasal deflagram reflexos nasobrônquicos que sustentam o broncoespasmo.

Conduta

Manter a dose de manutenção com corticoide inalatório e LABA, otimizar o tratamento da rinite alérgica com corticoide intranasal, checar a técnica inalatória com espaçador e agendar retorno obrigatório em 4 semanas (GINA 2024 / Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT).

Não escalonar doses nem associar antileucotrienos enquanto a adesão e os fatores agravantes não estiverem corrigidos. Corticosteroide sistêmico em dias alternados ou contínuo é contraindicado nessa fase: trata-se de intervenção restrita à asma grave refratária confirmada (Etapa 5) sob acompanhamento especializado, devido ao risco elevado de supressão adrenal e déficit estatural na infância.

Como isso cai nas provas

• –Falso escalonamento terapêutico (step up desnecessário): o caso traz paciente descompensado em uso de corticoide inalatório, mas a história aponta má adesão ou uso inadequado do dispositivo; a resposta sempre exige corrigir técnica e adesão antes de prescrever mais drogas.
• –Rinite alérgica como gatilho de descontrole: rinite descompensada exige tratamento tópico nasal obrigatório para permitir o controle da asma coexistente.
• –Imunodeficiência Comum Variável: entra no diferencial de crianças com sintomas respiratórios recorrentes, mas diferencia-se por infecções bacterianas sino-pulmonares invasivas de repetição com bronquiectasias e ganho ponderoestatural inadequado, sem a resposta isolada a broncodilatadores.