O que decide a resposta

A descrição microbiológica de "cocobacilo gram negativo pleomórfico" associada a "não recebeu nenhuma vacina do Programa Nacional de Imunização". O perfil tintorial e morfológico define o gênero Haemophilus, e a ausência da vacina pentavalente em lactente de 16 meses direciona diretamente para o Haemophilus influenzae tipo B.

Raciocínio clínico

O caso descreve uma artrite séptica de joelho com febre alta e impotência funcional, confirmada por bacteremia precoce (crescimento em hemocultura em 8 horas). A chave diagnóstica aqui é estritamente microbiológica:

Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum da artrite séptica em todas as faixas etárias pediátricas, porém sua morfologia ao Gram é de cocos Gram-positivos agrupados em cachos.

Streptococcus pneumoniae apresenta-se como diplococos Gram-positivos lanceolados.

Salmonella spp. apresenta-se como bacilo Gram-negativo típico, com formato de bastonete regular, sem o pleomorfismo cocobacilar.

Assim, o cocobacilo Gram-negativo pleomórfico identifica de forma inequívoca o Haemophilus influenzae, patógeno invasivo de alta relevância em crianças não vacinadas contra o sorotipo B.

Por que acontece

A cápsula polissacarídica (polirribosil-ribitol-fosfato) do Hib confere virulência ao inibir o sistema complemento e a opsonofagocitose, permitindo que a bactéria atinja a corrente sanguínea a partir da nasofaringe e colonize a sinóvia ricamente vascularizada. Crianças abaixo de 2 anos não montam resposta imune protetora espontânea contra antígenos T-independentes, dependendo exclusivamente da vacina conjugada do PNI para produzir anticorpos protetores.

Conduta

Artrocentese com drenagem articular imediata (artrotomia cirúrgica ou lavagem artroscópica), essencial para remover o exsudato purulento e evitar a necrose da cartilagem articular pelas enzimas dos neutrófilos.

Antibioticoterapia empírica inicial venosa com ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia IV associada à oxacilina 150 a 200 mg/kg/dia IV, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Com a confirmação de H. influenzae, a ceftriaxona é mantida e a oxacilina suspensa, completando de 2 a 3 semanas de tratamento conforme evolução clínica e queda de provas inflamatórias.

Nunca iniciar antibiótico antes de colher hemoculturas e aspirado articular, a não ser que o procedimento invasivo implique atraso inaceitável em paciente com choque séptico.

Como isso cai nas provas

Monoartrite infecciosa na infância costuma ser testada pela identificação do agente a partir do Gram ou pelo histórico vacinal:

• –Staphylococcus aureus: agente global mais comum, separado pelo achado de cocos Gram-positivos em agrupamentos.
• –Kingella kingae: agente comum entre 6 e 48 meses com carteira de vacinação em dia, mas que raramente cresce em hemoculturas de rotina em apenas 8 horas sem meios enriquecidos ou teste molecular (PCR).
• –Salmonella spp.: bacilo Gram-negativo associado a osteoartrite em portadores de anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias.