O que decide a resposta

"IMC percentil 3 para a idade" em uma criança com constipação intestinal traduz comprometimento pôndero-estatural, o que configura sinal de alerta (red flag) para causas orgânicas. Crianças com constipação funcional típica mantêm crescimento e ganho de peso preservados.

Raciocínio clínico

A abordagem da constipação na infância divide-se na diferenciação entre etiologia funcional (responsável por mais de 90% a 95% dos casos) e etiologia orgânica. A presença de sinais de alarme direciona a investigação diagnóstica complementar para afastar doenças de base.

O déficit de crescimento (failure to thrive) aponta para afecções sistêmicas ou absortivas, como doença celíaca, hipotireoidismo, fibrose cística ou alergia às proteínas do leite de vaca (APLV). Na constipação puramente funcional, o ganho de peso e estatura acompanha os canais habituais da curva da OMS.

A recusa alimentar e a percepção de saciedade precoce decorrem comumente da plenitude gástrica reflexa provocada pelo fecaloma ou representam a inapetência fisiológica do segundo ano de vida, não constituindo critérios de alarme. Já a incontinência retentiva (escape fecal ou soiling) é manifestação esperada da própria constipação funcional crônica decorrente do transbordamento de fezes líquidas ao redor do bolo fecal retido.

Por que acontece

A constipação funcional decorre de comportamento retentivo voluntário após evacuação dolorosa, mantendo a absorção intestinal e o metabolismo intactos.

Quando ocorrem parada de ganho de peso ou retardo de crescimento, há mecanismo patológico subjacente — seja desnutrição por má absorção enterocitária, disfunção hormonal ou gasto metabólico aumentado —, o que rompe o padrão da constipação primária.

Conduta

A presença de sinal de alerta impõe investigação diagnóstica de causas secundárias, conforme as diretrizes conjuntas da ESPGHAN/NASPGHAN e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O painel laboratorial inicial deve incluir hemograma, eletrólitos, anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA associado à dosagem de IgA sérica total (rastreio de doença celíaca), TSH e T4 livre.

Não prescrever apenas laxantes osmóticos sem investigar a causa de base quando houver comprometimento pôndero-estatural, pois o tratamento sintomático isolado posterga o diagnóstico da doença subjacente.

Como isso cai nas provas

• –Constipação funcional vs. Doença de Hirschsprung: eliminação de mecônio após 48 horas de vida, vômitos biliosos e ampola retal vazia ao toque que elimina fezes explosivas à descompressão apontam para Hirschsprung, enquanto a constipação funcional inicia tipicamente após o desmame ou treinamento do toalete e cursa com ampola retal ocupada.
• –Constipação funcional vs. Doença celíaca: a constipação associada à queda na velocidade de crescimento e distensão abdominal direciona para doença celíaca, diferindo da constipação funcional, na qual a curva pôndero-estatural caminha paralela aos percentis normais.
• –Incontinência fecal retentiva vs. Incontinência não retentiva: a presença de fecaloma palpável e ampola dilatada caracteriza o escape retentivo (por extravasamento fecal involuntário), enquanto a perda fecal sem retenção ou dilatação retal sugere distúrbios comportamentais ou neurológicos primários.