O que decide a resposta

"Faz uso regular de prednisona e ciclosporina há dois anos para tratamento de síndrome nefrótica." A associação contínua de inibidor de calcineurina com corticoide caracteriza imunossupressão grave, cenário que impõe contraindicação absoluta ao uso de vacinas de vírus vivos atenuados pelo risco de replicação descontrolada do agente vacinal. Dentre as opções apresentadas, apenas varicela e febre amarela são compostas por vírus vivos atenuados.

Raciocínio clínico

A avaliação da carteira vacinal exige cruzar o estado imune do indivíduo com a plataforma biológica de cada vacina.

Nosso paciente tem 4 anos e está em uso prolongado de dois imunossupressores potentes (ciclosporina e prednisona). Nessa condição, o sistema imune é incapaz de frear a replicação de cepas atenuadas, transformando uma imunização preventiva em risco direto de infecção invasiva disseminada.

As vacinas do calendário dos 4 anos incluem reforços de DTP, poliomielite, febre amarela e varicela. As vacinas inativadas (como DTP, DTPa e VIP) contêm apenas antígenos mortos, toxoides ou fragmentos: elas não se replicam e, portanto, não provocam infecção vacinal. Podem ter imunogenicidade reduzida pelo tratamento imunossupressor, mas não estão contraindicadas.

Por outro lado, varicela e febre amarela são vacinas de agentes atenuados. Aplicá-las nessa criança acarreta risco de varicela disseminada e doença viscerotrópica associada à vacina da febre amarela.

Por que acontece

Vacinas atenuadas dependem de uma resposta imune coordenada, sobretudo celular mediada por linfócitos T, para conter a multiplicação da cepa atenuada enquanto geram memória. A ciclosporina bloqueia a transcrição de interleucina-2 e inibe a proliferação de linfócitos T, permitindo que o vírus vacinal se replique livremente como se fosse o vírus selvagem.

Conduta

Suspender a administração de qualquer vacina de vírus vivos atenuados (como varicela, febre amarela, tríplice viral e VOP), de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde e os Manuais do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

As vacinas inativadas do calendário (como DTP ou DTPa, pneumocócica conjugada, hepatites e influenza inativada) devem ser aplicadas normalmente, ciente de que a soroconversão pode ser subótima durante o tratamento imunossupressor.

Para vacinas atenuadas, aguarda-se um intervalo mínimo de 3 meses após o término de imunossupressores e quimioterápicos (ou 30 dias após suspensão de doses imunossupressoras de corticoterapia isolada) para liberação da aplicação.

Como isso cai nas provas

Vacina atenuada contra vacina inativada: o que separa as duas é o risco biológico. As inativadas (DTP, hepatite A, hepatite B, VIP) nunca provocam doença replicativa e não são contraindicadas em imunossuprimidos; as atenuadas (varicela, febre amarela, tríplice viral, BCG) oferecem risco real de doença vacinal grave e são proibidas.

Dose imunossupressora de corticoide contra dose não imunossupressora: o que separa é a dose e o tempo. Prednisona em dose `≥ 2 mg/kg/dia` (ou `≥ 20 mg/dia`) por `≥ 14 dias` contraindica vírus vivos atenuados. Corticoterapia inalatória, tópica ou esquemas em dias alternados em doses fisiológicas não contraindicam vacinação.