O que decide a resposta

"Em crise convulsiva tônico-clônica generalizada há cerca de 10 minutos" e "não conseguido acesso venoso". Crise tônico-clônica com duração ≥ 5 minutos define o limiar operacional (t₁) de estado de mal epiléptico e exige benzodiazepínico imediato; na ausência de acesso intravenoso, a primeira escolha recomendada é o midazolam intramuscular.

Raciocínio clínico

A abordagem do estado de mal epiléptico divide-se em etapas cronológicas estritas. A fase inicial (5 a 10 minutos de crise contínua) impõe o uso de benzodiazepínicos como primeira linha para interromper a atividade epileptogênica e evitar lesão neuronal secundária.

Se o acesso venoso periférico estivesse disponível, as opções de escolha seriam diazepam IV ou lorazepam IV. Sem acesso venoso, a obtenção de punção não pode retardar o tratamento: deve-se optar por vias alternativas de absorção rápida.

As alternativas com fenitoína retal e fenobarbital intranasal são incorretas porque não fazem parte da primeira linha e não têm formulações ou absorção adequadas por essas vias. O diazepam por via oral é formalmente contraindicado em paciente em crise convulsiva ativa pelo risco iminente de broncoaspiração e incapacidade de deglutição. Sobra, portanto, o midazolam por via intramuscular (ou nasal/bucal), que é rapidamente absorvido e altamente eficaz.

Por que acontece

O midazolam é hidrossolúvel no frasco em pH ácido, mas torna-se altamente lipossolúvel no pH fisiológico tecidual, permitindo rápida absorção pelo leito vascular muscular e pronta travessia da barreira hematoencefálica. Ao se ligar ao receptor GABA-A, potencializa o influxo de cloreto e hiperpolariza os neurônios, cessando a descarga hipersincrônica.

Conduta

Garantir vias aéreas, oxigenioterapia e monitorização, além de glicemia capilar imediata.

A primeira linha farmacológica sem acesso venoso é o midazolam intramuscular na dose de 0,2 mg/kg (dose máxima de 10 mg), conforme a diretriz da American Epilepsy Society (AES) e os consensos da Liga Brasileira de Epilepsia (LBE). Alternativas aceitas na falta de via parenteral incluem midazolam intranasal/bucal (0,2 mg/kg) ou diazepam retal (0,2 a 0,5 mg/kg).

Não insistir em punção venosa periférica demorada antes de administrar a medicação de resgate: o tempo até o término da crise é menor quando se aplica midazolam IM de imediato do que quando se tenta obter acesso venoso para administrar diazepam IV. Enquanto a medicação age, obtém-se o acesso venoso (ou intraósseo) para preparar a segunda linha (fenitoína, levetiracetam ou valproato), caso a crise ultrapasse 15 a 20 minutos (t₂).

Como isso cai nas provas

Crise febril: resolve-se espontaneamente na imensa maioria dos casos em < 5 minutos e não exige benzodiazepínico de rotina se a criança já chegar em período pós-ictal, diferindo do estado de mal epiléptico ativo aos 10 minutos, que requer medicação imediata.

Primeira linha com acesso venoso versus sem acesso: se há acesso venoso pérvio, diazepam IV (0,2 a 0,3 mg/kg) ou lorazepam IV são as respostas padrão; na ausência de acesso venoso, a resposta migra para midazolam IM.

Primeira linha (benzodiazepínicos) versus segunda linha (anticonvulsivantes não benzodiazepínicos): fenitoína, levetiracetam ou fenobarbital entram apenas após a falha da primeira linha aos 10-15 minutos de crise persistente, nunca como droga inicial isolada.