O que decide a resposta

"Em aneurisma sintomático com 4,5 cm de diâmetro." A presença de sintomas atribuíveis ao aneurisma (como dor lombar ou abdominal) indica iminência de rotura ou expansão aguda e torna a intervenção cirúrgica mandatória de imediato, independentemente do diâmetro aórtico.

Raciocínio clínico

No aneurisma de aorta abdominal (AAA), a indicação cirúrgica eletiva em pacientes assintomáticos baseia-se primordialmente no diâmetro transverso máximo: ≥ 5,5 cm para homens e ≥ 5,0 cm para mulheres, ou taxa de expansão acelerada (> 1,0 cm em 1 ano ou > 0,5 cm em 6 meses).

Entretanto, quando o paciente desenvolve dor ou sinais de compressão sem outra causa explicável, a regra do diâmetro deixa de existir: o risco de rotura a curto prazo supera o risco perioperatório.

Analisando as demais alternativas: a localização justa-renal define complexidade técnica de fixação e colo proximal, mas não autoriza cirurgia sem critério de tamanho ou sintoma. A presença de trombo mural é um achado comum no interior do saco aneurismático e não dita intervenção. Por fim, hipertensão arterial é fator de risco cardiovascular a ser tratado clinicamente, nunca indicação de laparotomia ou colocação de endoprótese isolada.

Por que acontece

A dor no aneurisma resulta do estiramento súbito das fibras nervosas da adventícia por expansão rápida ou extravasamento hemático contido. Esse estiramento sinaliza que a tensão parietal superou a resistência elástica do colágeno remanescente, prenunciando a rotura catastrófica em questão de horas a dias.

Conduta

Correção cirúrgica urgente, que pode ser realizada por via aberta (enxerto de dácron) ou por reparo endovascular (EVAR), na dependência da estabilidade hemodinâmica e da anatomia do colo aórtico na angiotomografia, conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS 2024) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Não postergar o procedimento para exames eletivos desnecessários nem manter o paciente sob observação clínica com analgesia pura, pois a dor em um AAA é equivalente a uma emergência pré-rotura.

Como isso cai nas provas

• –Aneurisma pequeno sintomático versus aneurisma moderado assintomático: o diâmetro de 4,5 cm em paciente assintomático exige apenas vigilância ultrassonográfica anual, enquanto os mesmos 4,5 cm com dor lombar nova exigem sala cirúrgica imediata.
• –Dissecção de aorta tipo B não complicada versus aneurisma de aorta sintomático: a dissecção torácica distal não complicada tem tratamento inicial estritamente medicamentoso com betabloqueador e controle pressórico, enquanto o aneurisma sintomático tem indicação invasiva imediata.