O que decide a resposta

"Menina, 3 meses" com "abaulamento irredutível bilateralmente em região inguinal". Em lactentes femininas, a persistência do conduto peritoniovaginal (canal de Nuck) frequentemente alberga o ovário (com ou sem tuba uterina), sendo a estrutura mais comum no saco herniário encarcerado nessa faixa etária.

Raciocínio clínico

Diante de uma massa inguinal palpável, nodular e irredutível em uma lactente pequena, quatro hipóteses anatômicas disputam o diagnóstico:

O intestino delgado ou o cólon produziriam quadro evidente de abdome agudo obstrutivo — distensão abdominal, estase gástrica, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases —, manifestações ausentes no caso, em que há apenas choro decorrente da dor isquêmica local.

O epíplon (omento maior) em lactentes de 3 meses é hipoplásico, curto e membranoso, desprovido de comprimento anatômico suficiente para alcançar o anel inguinal profundo.

A hidrocele do canal de Nuck (cisto de Nuck) costuma ser assintomática, indolor e com transluminação positiva, sem desencadear choro agudo incoercível.

Resta a hérnia com deslizamento ovariano: a gônada feminina desliza facilmente pelo anel inguinal patente do lactente e, uma vez encarcerada, sofre compressão vascular pedicular, gerando dor intensa e choro inconsolável.

Por que acontece

A falha de obliteração do processo vaginal do peritônio (divertículo de Nuck) mantém aberta a comunicação peritoneal com o lábio maior. Devido à frouxidão fisiológica dos ligamentos útero-ovárico e infundíbulo-pélvico nos primeiros meses de vida, o ovário apresenta grande mobilidade e prolapsa para o trajeto inguinal sob qualquer aumento de pressão intra-abdominal.

Conduta

A investigação inicial de escolha é a ultrassonografia com Doppler colorido da região inguinal e pelve para certificar o conteúdo da hérnia e avaliar a perfusão arterial e venosa ovariana.

Se o Doppler demonstrar ausência de fluxo ou sofrimento vascular (torção anexial), a indicação é herniorrafia inguinal de urgência. Não se deve realizar redução incruenta (manobra de táxis) vigorosa ou prolongada diante de sofrimento isquêmico suspeito pelo risco de reduzir uma gônada já infartada.

No intraoperatório, mesmo que o ovário se apresente cianótico ou congesto, a recomendação das diretrizes de Cirurgia Pediátrica (CIPE/CBC) é a descompressão vascular, aquecimento local com soro morno e preservação tecidual; a ooforectomia é restrita aos raros casos de necrose transmural irreversível e liquefativa.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal com enteroceles: a distinção é clínica, marcada pela presença de obstrução intestinal mecânica (distensão, vômitos biliosos e níveis hidroaéreos), que não ocorrem no encarceramento ovariano puro.
• –Hidrocele de Nuck: separa-se pela transluminação positiva e pela ausência de dor aguda, sendo um achado cístico fixo e indolor.
• –Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios: menina com gônadas palpáveis bilateralmente em canal inguinal; o critério diferenciador é o cariótipo 46,XY e a apresentação típica como nódulos móveis e indolores em exame de puericultura, sem sinais agudos de estrangulamento.