O que decide a resposta

"Dor abdominal que se iniciou em região epigástrica e posteriormente migrou para fossa ilíaca direita, acompanhada de anorexia, há um dia." Em homem jovem, a migração da dor associada à comprovação de peritonite localizada por meio da dor à descompressão brusca em fossa ilíaca direita (sinal de Blumberg) é suficiente para autorizar o diagnóstico clínico e a indicação cirúrgica imediata, dispensando exames de imagem complementares.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente de 18 anos com a sequência temporal descrita por Murphy: dor visceral inicial difusa em andar superior do abdome, migração e localização em fossa ilíaca direita após 24 horas, acompanhada de inapetência.

Em homens jovens com história típica, o diagnóstico de apendicite aguda é eminente e soberanamente clínico. O achado semiológico que fecha a indicação operatória à beira do leito é a presença de irritação peritoneal localizada — a descompressão brusca positiva no ponto de McBurney.

Nenhum exame de imagem é estritamente obrigatório nesse subgrupo específico. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são reservadas para apresentações atípicas, extremos de idade (crianças e idosos) ou mulheres em idade fértil, nas quais o diagnóstico diferencial ginecológico amplo (prenhez ectópica, torção anexial, DIP) exige elucidação.

O hemograma ajuda a estratificar a resposta inflamatória e compõe escores como o de Alvarado, mas não é mandatório: leucócitos podem estar normais em fases iniciais da doença, e sua ausência não contraindica a cirurgia diante de peritonite nítida ao exame físico.

Por que acontece

A obstrução luminal do apêndice provoca distensão e isquemia da mucosa, estimulando fibras viscerais autonômicas (dermátomo T10), percebidas de forma difusa no epigástrio ou mesogástrio.

Conforme a inflamação se torna transmural e atinge o peritônio parietal, a inervação somática espinhal assume a condução do estímulo doloroso, focando a dor no ponto de McBurney e gerando o reflexo de defesa e dor à descompressão brusca.

Conduta

A indicação é de apendicectomia, prioritariamente por via videolaparoscópica, associada a antibioticoprofilaxia em dose única na indução anestésica (cefoxitina 2 g IV ou cefazolina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV), conforme preconizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pela World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Não se deve solicitar tomografia ou ultrassonografia de rotina para homens jovens com quadro clínico evidente e Blumberg positivo, pois isso apenas atrasa o tempo porta-centro cirúrgico e eleva custos.

Como isso cai nas provas

• –Diverticulite aguda: dor predominantemente em fossa ilíaca esquerda em pacientes habitualmente acima de 50 anos, cenário no qual a tomografia computadorizada é obrigatória para diagnóstico e classificação de gravidade (escala de Hinchey).
• –Colecistite aguda: dor persistente em hipocôndrio direito com interrupção da inspiração profunda à palpação local (sinal de Murphy), exigindo ultrassonografia de abdome superior para confirmação antes da conduta definitiva.