O que decide a resposta

"Amilase= 1.123 U/L, Lipase=867 U/L" somadas à "dor epigástrica de forte intensidade, irradiada para o dorso". A paciente já preenche 2 dos 3 critérios de Atlanta (dor típica + enzimas > 3× o limite superior), o que fecha o diagnóstico de pancreatite aguda e torna desnecessária a tomografia precoce.

O exame de imagem mandatório na admissão é a ultrassonografia de abdome superior, voltada para identificar a etiologia biliar (colelitíase), causa mais frequente da doença.

Raciocínio clínico

Pelos critérios do Consenso de Atlanta revisado, o diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 de 3 achados: clínica compatível (dor em faixa no andar superior do abdome), elevação de amilase ou lipase séricas acima de 3 vezes o limite superior da normalidade e exame de imagem característico. Com clínica e laboratório francamente alterados, o diagnóstico sindrômico está consolidado.

A indicação imediata de imagem passa a ser a definição etiológica. A ultrassonografia é o exame inicial de escolha por ter excelente sensibilidade para litíase vesicular e dilatação de vias biliares, além de não expor à radiação nem exigir contraste iodado.

A tomografia de abdome sem contraste não acrescenta dados na admissão e não avalia necrose. A endoscopia digestiva alta não tem papel na pancreatite aguda e as dosagens seriadas de amilase e lipase não têm utilidade diagnóstica adicional nem valor prognóstico.

Por que acontece

A passagem ou o impacto transitório de um microcálculo na ampola de Vater gera obstrução ductal e aumento da pressão nos ductos pancreáticos. Essa estase leva à ativação prematura intracelular do tripsinogênio em tripsina, deflagrando a cascata enzimática de autodigestão e a inflamação aguda do parênquima.

Conduta

Hidratação venosa criteriosa com cristaloides (preferencialmente Ringer Lactato), analgesia escalonada e realimentação oral precoce assim que a dor e os vômitos cederem, de acordo com as diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG 2024).

A ultrassonografia de abdome superior deve ser realizada na admissão em todos os casos para pesquisar litíase biliar. Se confirmada pancreatite biliar leve, a colecistectomia por videolaparoscopia está indicada ainda durante a mesma internação hospitalar.

Não solicitar tomografia computadorizada antes de 48 a 72 horas em pacientes estáveis e com diagnóstico já firmado: o exame precoce subestima a extensão da necrose e expõe o paciente ao contraste iodado sem benefício clínico.

Como isso cai nas provas

• –Tomografia com contraste precoce: cobrada com frequência em enunciados que testam conduta inicial; o que separa a TC da USG é a indicação e o tempo — a TC com contraste intravenoso fica reservada para dúvida diagnóstica ou piora/refratariedade clínica após 48 a 72 horas do início dos sintomas.
• –Curva enzimática: aparece como distrator sugerindo controle de cura; a elevação de lipase ou amilase não se correlaciona com a gravidade do quadro e suas dosagens seriadas não devem guiar alta ou conduta.
• –Colecistite aguda: manifesta-se tipicamente com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem hiperamilasemia expressiva (> 3×).