O que decide a resposta

"Dor abdominal difusa, uma hora após as refeições [...] há 40 dias" associada a "dor persistente e de maior intensidade" hoje e um abdome "sem distensão [...] dor à palpação sem irritação peritoneal". A angina mesentérica prévia agudizada para dor intensa e desproporcional ao exame físico fecha a suspeita de isquemia mesentérica aguda por trombose arterial, cuja confirmação diagnóstica padrão-ouro é a angiotomografia de abdome.

Raciocínio clínico

O quadro prévio de dor pós-prandial que aliviava espontaneamente traduz claudicação intestinal típica de isquemia mesentérica crônica. O histórico de vasculopatia grave (tabagista, uso de antiagregante e revascularização de membro inferior) corrobora a presença de aterosclerose difusa.

A mudança para dor súbita, contínua e refratária aponta para a oclusão trombótica aguda da artéria mesentérica superior sobre uma placa aterosclerótica prévia. No exame físico, o achado marcante é a dissociação clínico-radiológica/física: dor lancinante relatada em um abdome flácido, depressível e ainda sem peritonite, indicando sofrimento de alça antes do infarto transmural com necrose.

No diagnóstico diferencial, a pancreatite aguda cursa com dor em faixa e elevação de enzimas; a úlcera péptica perfurada cursa com abdome em tábua precoce e pneumoperitônio; e a colecistite aguda produz sinal de Murphy e dor localizada no hipocôndrio direito. Nenhum desses quadros explica o histórico de angina pós-prandial e a dissociação clássica.

Por que acontece

A digestão exige aumento do fluxo esplâncnico para absorção de nutrientes. O leito com estenose aterosclerótica não atinge essa hiperemia reativa, gerando a dor isquêmica recorrente pós-prandial.

Quando ocorre ruptura da placa e agregação plaquetária com trombose sobreposta, o fluxo cessa criticamente; as terminações nervosas viscerais sofrem hipóxia imediata e geram dor extrema, mas o peritônio parietal ainda não inflamou, poupando o exame abdominal inicial.

Conduta

Angiotomografia de abdome com contraste iodado intravenoso na fase arterial, sem contraste por via oral, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022).

A conduta imediata inclui ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, correção de distúrbios acidobásicos, analgesia, passagem de sonda nasogástrica e anticoagulação plena com heparina não fracionada em infusão contínua, a menos que haja sangramento ativo ou contraindicação absoluta. Antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios deve ser introduzida precocemente.

Não administrar bário ou contraste oral, pois atrasam o exame tomográfico e prejudicam a visibilidade dos vasos mesentéricos e da parede intestinal.

Como isso cai nas provas

A isquemia mesentérica aguda se confunde com:

• –Isquemia mesentérica por embolia: a embolia surge tipicamente de fonte cardíaca conhecida (como fibrilação atrial ou infarto recente do ventrículo esquerdo) e tem início catastrófico sem histórico prévio de angina intestinal, enquanto a trombose arterial decorre de placa aterosclerótica e apresenta pródromos de dor pós-prandial e perda ponderal (medo de comer).
• –Colite isquêmica: acomete idosos com hipoperfusão sistêmica transitória, acometendo áreas de fronteira (ângulo esplênico de Griffiths e junção retossigmoide de Sudeck), cursando com cólica em fossa ilíaca esquerda acompanhada de diarreia sanguinolenta autolimitada, com diagnóstico firmado por colonoscopia ou retossigmoidoscopia, e não por angiotomografia.