O que decide a resposta

"PA= 168x82 mmHg" com "espessuras do septo intraventricular e parede posterior de VE aumentadas". Temos hipertensão estágio 2 associada a lesão de órgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda), o que impõe o início imediato de terapia combinada com dois fármacos de primeira linha, papel preenchido pela associação entre IECA e diurético tiazídico.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta hipertensão sistólica isolada em estágio 2 (PAS ≥ 160 mmHg), com repercussão estrutural documentada no ecocardiograma: hipertrofia concêntrica de VE e disfunção diastólica grau I com fração de ejeção preservada. Diante de PAS ≥ 160 mmHg ou lesão de órgão-alvo, a monoterapia é insuficiente para atingir o controle pressórico em tempo hábil.

As classes de primeira linha para o tratamento da hipertensão arterial são quatro: inibidores da ECA (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos/tiazídicos-like. As combinações preferenciais reúnem um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) a um vasodilatador (BCC) ou a um diurético tiazídico.

As alternativas trazem associações inadequadas: a clonidina (alfa-2 agonista central) é fármaco de terceira ou quarta linha devido a efeitos colaterais no idoso; betabloqueadores não são primeira escolha para hipertensão primária sem cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca de fração reduzida; e diuréticos de alça são indicados para controle volêmico ou quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 30 mL/min, não como anti-hipertensivos de rotina.

Por que acontece

O enrijecimento das grandes artérias pelo envelhecimento eleva a pressão de pulso e a pós-carga ventricular, induzindo a hipertrofia dos miócitos para manter o estresse de parede controlado (lei de Laplace). O IECA promove vasodilatação e atenua a fibrose miocárdica mediada por angiotensina II, enquanto o tiazídico reduz a volemia e a resistência vascular periférica, revertendo a sobrecarga sobre o ventrículo hipertrofiado.

Conduta

Iniciar combinação dupla em comprimido único: enalapril 10-20 mg/dia associado a hidroclorotiazida 12,5-25 mg/dia (ou combinação equivalente de BRA com tiazídico/BCC). A meta pressórica conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC, SBH e SBN) é PA < 130/80 mmHg para todos os pacientes hipertensos, desde que bem tolerada.

Evitar a prescrição de diuréticos de alça (como furosemida) em monoterapia ou como rotina anti-hipertensiva na ausência de hipervolemia clínica evidente ou insuficiência renal avançada (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²), pois provocam espoliação hidroeletrolítica rápida com menor meia-vida vasodilatadora que os tiazídicos.

Como isso cai nas provas

A escolha da terapia anti-hipertensiva se confunde com três cenários em que as opções mudam:

• –Hipertensão com insuficiência cardíaca de fração reduzida (ICFEr): aqui entram betabloqueador, IECA/BRA/iSGLT2 e antagonista de aldosterona como modificadores de sobrevida, o que não se aplica à fração de ejeção normal (71%).
• –Doença renal crônica com ritmo de filtração < 30 mL/min: o diurético de escolha migra do tiazídico para o diurético de alça.
• –Idoso frágil ou hipertensão estágio 1 de baixo risco cardiovascular: situação em que se admite iniciar com monoterapia, diferente do estágio 2 ou com lesão de órgão-alvo, que exige dupla terapia.