O que decide a resposta

"Cálculo ureteral de 6mm no ureter distal esquerdo a 1 cm da junção ureterovesical". O diâmetro entre 5 e 10 mm em ureter distal define a indicação clássica de terapia médica expulsiva (TME) com alfa-bloqueadores, na ausência de critérios de intervenção de urgência.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta quadro de cólica nefrética aguda unilateral com hematúria. O exame de imagem já confirmou a causa: cálculo impactado no ureter distal de 6 mm, gerando hidronefrose ipsilateral sem complicações infecciosas descritas.

Diante de um cálculo ureteral, a primeira decisão é descartar urgência urológica: presença de infecção/sepse, rim único funcionante, anúria ou dor intratável. Ausentes esses sinais de alarme, avalia-se o tamanho e a topografia do cálculo para definir a conduta.

Cálculos < 5 mm são eliminados espontaneamente em mais de 70% a 80% das vezes apenas com hidratação e analgesia. Por outro lado, cálculos de 5 a 10 mm em ureter distal têm eliminação facilitada e tempo de passagem reduzido pelo uso de antagonistas dos receptores alfa-1 adrenérgicos, tornando a conduta conservadora com medicação a escolha inicial antes de se propor procedimentos intervencionistas.

Por que acontece

O ureter distal possui alta densidade de receptores alfa-1 adrenérgicos (especialmente subtipos 1D e 1A) na sua musculatura lisa.

O bloqueio desses receptores pela tansulosina ou doxazosina reduz o tônus muscular basal e a frequência das contrações espasmódicas, facilitando a progressão do cálculo em direção à bexiga e diminuindo episódios de dor.

Conduta

A conduta padrão-ouro é a prescrição de tansulosina 0,4 mg/dia por via oral (ou doxazosina 4 mg/dia) por um período de até 4 a 6 semanas, combinada a analgesia com anti-inflamatórios não esteroides (como cetoprofeno intravenoso no pronto-socorro) e acompanhamento ambulatorial, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024).

Intervenção cirúrgica imediata não deve ser realizada de rotina sem tentativa de tratamento expulsivo quando o paciente está clinicamente estável e sem infecção.

Se houvesse febre, sepse urinária ou disfunção renal aguda, a conduta mandatória seria a descompressão do trato urinário com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea, nunca a terapia expulsiva.

Como isso cai nas provas

• –Cálculo obstrutivo com infecção (febre/sepse): confunde-se com a litíase não complicada, mas a conduta aqui é sempre descompressão de urgência (duplo J ou nefrostomia), sendo contraindicada a terapia expulsiva ou litotripsia de urgência na vigência de infecção.
• –Tamanho do cálculo: cálculos com diâmetro > 10 mm raramente passam de forma espontânea e demandam intervenção cirúrgica programada (ureterolitotripsia), diferentemente dos cálculos entre 5 e 10 mm, que se beneficiam do tratamento medicamentoso inicial.